Akute Cholezystitis: Erstes Management (Tokyo Guidelines 2018/2021)
- Reanimation: IV-Flüssigkeiten, Analgetika (NSAID erstlinie; Opioid bei Bedarf), Nil per os.
- Antibiotika: Bei Grad II (mäßig) oder III (schwer). Abdeckung enterischer Gram-negativer + Anaerobier: Piperacillin-Tazobactam, oder Ceftriaxon + Metronidazol, oder Carbapenem. Dauer: 4–7 Tage post Quellkontrolle.
- Frühe Cholezystektomie (Indexaufnahme): Goldstandard für Grad I/II. Laparoskopisch innerhalb 72 Std. → niedrigere Konversionsrate, kürzerer Aufenthalt, weniger Wiederaufnahmen vs. verzögert.
Nicht-chirurgische Alternativen (Ausgewählte Fälle)
1. Konservatives medizinisches Management
- Grad I (mild) Patienten mit hohem Operationsrisiko oder Operationsverweigerung.
- Antibiotika + unterstützende Pflege → 70–80 % klinische Resolution.
- Rezidivrate: 20–40 % innerhalb 1 Jahr. Viele benötigen letztendlich Operation.
2. Orale Auflösungstherapie
- Ursodeoxycholsäure (UDCA) 8–10 mg/kg/Tag: Nur für Cholesterinsteine < 5–10 mm, radiolucent, funktionierende Gallenblase. 6–24 Monate. Erfolg 30–50 %; Rezidiv 50 % nach 5 Jahren.
- Chenodeoxycholsäure: Hepatotoxisch; selten verwendet.
3. Perkutane Cholezystostomie (PC)
- Bildgeführt (US/CT) Katheterdrainage der Gallenblase.
- Indikationen: Grad III (schwer) zu instabil für Operation; kritisch krank; ältere Patienten mit mehreren Komorbiditäten.
- Brücke zu verzögerter Cholezystektomie (6–12 Wochen) oder definitive für nicht-chirurgische Kandidaten.
- Klinischer Erfolg 85–95 %; Katheterverlagerung 5–10 %.
4. Endoskopische Interventionen
- ERCP: Falls Choledocholithiasis vermutet (CBD-Stein, dilatierte CBD, erhöhte Leberwerte). Sphinkterotomie + Steinentfernung. Behandelt Cholezystitis nicht definitiv.
- EUS-geführte Gallenblasen-Drainage (EUS-GBD): Lumen-apposiertes Metallstent (LAMS) vom Magen/Dünndarm zur Gallenblase. Entstehende Alternative zu PC; interne Drainage, kein externer Katheter.
5. Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
- Steine fragmentieren → spontan oder mit UDCA passieren.
- Beschränkt auf solitäre, < 2 cm, radiolucente Steine in funktionierender Gallenblase. Heute selten verwendet (geringer Erfolg, Pankreatitis-Risiko, Rezidiv).
Entscheidungsalgorithmus
- Für Operation geeignet? → Frühe laparoskopische Cholezystektomie (Grad I/II) oder PC → verzögerte Cholezystektomie (Grad III).
- Nie für Operation geeignet? → PC für akute Episoden; UDCA bei Cholesterinsteinen; chronische suppressive Antibiotika (kontrovers).
- Rezidivierende gallische Schmerzen ohne Cholezystitis? → Elektive Cholezystektomie.
Nicht-chirurgische Optionen sind Brücken oder Palliation, keine Heilungen für lithiasische Cholezystitis. Definitive Behandlung bleibt Cholezystektomie, wenn durchführbar.
