PPO vs. HMO: Unterschiede bei Krankenversicherungsplänen verstehen

Health Maintenance Organizations (HMOs) und Preferred Provider Organizations (PPOs) sind zwei häufige Arten von verwalteten Krankenversicherungsplänen. Es gibt Ähnlichkeiten zwischen den beiden Plänen, zum Beispiel decken sie beide eine Vielzahl von medizinischen, chirurgischen und Krankenhausleistungen ab, und einige beinhalten auch die Abdeckung von verschreibungspflichtigen Medikamenten. Es ist jedoch wichtig, die Unterschiede zwischen den beiden zu kennen, um die beste Entscheidung darüber zu treffen, welcher Versicherungstyp für Sie der richtige ist.

HMO-Überblick

Wenn Sie sich in einer HMO einschreiben, müssen Sie in der Regel Ihre gesamte medizinische Versorgung über den Plan erhalten. In der Regel wählen Sie einen Hausarzt (PCP), der Ihre Versorgung koordiniert. Der Hausarzt ist dafür verantwortlich, Sie bei Bedarf an Fachärzte zu überweisen, und das Versäumnis, zuerst Ihren Hausarzt aufzusuchen, kann dazu führen, dass der Arztbesuch nicht abgedeckt wird. Ein HMO-Plan ist eine gute Wahl, wenn Sie bereit sind, bestimmte Anbieter im Austausch für niedrigere Selbstkosten zu nutzen.

Warum ein PCP?

Ein PCP ist in der Regel ein Allgemeinmediziner, Familienarzt oder Internist oder ein Kinderarzt. Bei einem HMO-Plan ist der Hausarzt Teil einer medizinischen Gruppe und erhält eine Pauschalgebühr pro zugewiesenem Patienten pro Monat, unabhängig davon, ob eine Versorgung erbracht wird oder nicht. Der PCP akzeptiert niedrigere vertragliche Sätze für Verfahren im Austausch für die Zahlung durch den Versicherer für jeden Patienten.

HMO-Medizinkosten

Bei einer HMO sind Sie, wenn Sie Ihren PCP aufsuchen, für die Zahlung einer Zuzahlung verantwortlich. Eine Zuzahlung ist ein fester Betrag, den Sie zahlen, wenn Sie einen Arzt aufsuchen, ein Rezept ausfüllen oder ins Krankenhaus eingeliefert werden. Es gibt möglicherweise eine Selbstbeteiligung, also den Betrag, den Sie zahlen müssen, bevor die Versicherung greift.

Netzwerk

Eine HMO zahlt Leistungen nur, wenn Sie Ärzte und Krankenhäuser im Netzwerk des Plans nutzen. Ein Netzwerk ist die Gruppe von Ärzten, Krankenhäusern und anderen Gesundheitsdienstleistern, die vertraglich verpflichtet sind, Dienstleistungen für die Mitglieder des Versicherers zu geringeren als ihren üblichen Gebühren zu erbringen. Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks nutzen, wird Ihre Versicherung das Verfahren nicht bezahlen, es sei denn, es handelt sich um einen lebensbedrohlichen Notfall oder Ihr Versicherungsanbieter hat eine vorherige Genehmigung erteilt.

PPO-Überblick

Bei einer Preferred Provider Organization (PPO) zahlen Sie in der Regel weniger für die Versorgung, wenn Sie Anbieter innerhalb des Netzwerks nutzen – Ärzte, Krankenhäuser und Apotheken, die Teil des PPO-Netzwerks sind. Je nach Ihrem Krankenversicherungsplan werden Kosten, die durch Leistungen von Gesundheitsfachkräften außerhalb des Netzwerks entstehen, möglicherweise nicht oder nur teilweise von Ihrer Versicherungsgesellschaft übernommen. Der Plan verlangt nicht, dass Sie einen Hausarzt auswählen, und Sie benötigen keine Überweisung, um einen Facharzt aufzusuchen.

PPO-Medizinkosten

Eine PPO hat für die meisten Leistungen eine Selbstbeteiligung, bevor die Versicherung einen Teil der medizinischen Kosten übernimmt. Sobald die Selbstbeteiligung erfüllt ist, kann es eine Zuzahlung geben, also Geld, das Sie für Leistungen bis zu einem Höchstbetrag zahlen müssen, der als Selbstkostenobergrenze (OOP maximum) bezeichnet wird. Die Zuzahlung wird durch einen Prozentsatz angegeben. Wenn Ihre Zuzahlung beispielsweise 20 Prozent beträgt, zahlt Ihre Versicherung die restlichen 80 Prozent des vertraglichen Satzes. Die Selbstkostenobergrenze variiert je nach Ihren Policenbedingungen.

Netzwerk

Bei einem PPO-Plan entscheiden Sie, ob Sie Ärzte innerhalb des Netzwerks nutzen möchten oder nicht. Wenn Sie einen Anbieter nutzen, der nicht im vertraglichen Netzwerk Ihres Versicherers ist, sind Ihre Zuzahlung, Selbstbeteiligung und Zuzahlungskosten höher, manchmal erheblich. Der Anbieter kann Sie auch saldobillieren, was bedeutet, dass Sie für die Differenz zwischen dem verantwortlich sind, was Ihr Versicherer für das Verfahren zulässt, und dem tatsächlich berechneten Preis. Wenn Sie einen Anbieter innerhalb des Netzwerks nutzen, ist Saldobilling nicht erlaubt.