Den Bundes-HMO-Gesetz verstehen: Eine Geschichte & Übersicht

Eine Health Maintenance Organization (HMO) ist eine Form eines vorausbezahlten Gesundheitsplans, der von Arbeitgebern an ihre Mitarbeiter angeboten wird. Eine HMO ist ein Beispiel für ein Managed-Care-Modell der Gesundheitsversorgung, das zur dominanten Versandmethode geworden ist, weil es das Potenzial hat, Kosten zu senken und die Effizienz zu steigern. Der HMO Act von 1973 bot Anreize für Arbeitgeber, HMO-Pläne als Alternative zur Entschädigungsversicherung anzubieten.

Managed-Care-Modelle

„Managed Care“ bezieht sich auf Organisationen, die sowohl die Zahlung für Gesundheitsdienstleister als auch ein System zur Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen bereitstellen. Eine Schlüsselkomponente des Managed Care ist das „Gatekeeping“. Es bedeutet, dass ein Patient nur bestimmte Arten von Leistungen von seinem primären Anbieter in Anspruch nehmen kann und nur dann einen Facharzt aufsuchen oder rehabilitative Leistungen in Anspruch nehmen kann, wenn er vom primären Anbieter überwiesen wird. Dies ermöglicht es Arbeitgebern, Geld zu sparen, indem sie sicherstellen, dass nur Patienten, die als wirklich bedürftig für teurere Versorgung erachtet werden, Zugang dazu haben.

Geschichte

Am 29. Dezember 1973 unterzeichnete Präsident Richard Nixon den HMO Act von 1973 als Gesetz. Der Gesetzentwurf stellte eine monumentale Veränderung in der Art und Weise dar, wie die Bundesregierung Gesundheitspolitiken regulierte. Bis dahin richtete die Bundesregierung ihre Gesetzgebung auf den Kauf von Gesundheitsdienstleistungen aus, wie Medicare und Medicaid, oder auf die Verbesserung der Verteilung von Gesundheitsdienstleistungen, Gesundheitseinrichtungen und Ressourcen. Der HMO Act von 1973 zielte darauf ab, das System der Gesundheitsversorgung zu verändern.

Merkmale

Der HMO Act von 1973 legte die grundlegenden Gesundheitsleistungen fest, die eine HMO erbringen muss, und zusätzliche Leistungen, die sie erbringen kann. Im Wesentlichen leisten Arbeitgeber eine Pauschalzahlung an die HMO, und Mitarbeiter erhalten Leistungen nach Bedarf. Die Capitationszahlung stellt dem Patienten einen bestimmten Geldbetrag zur Verfügung, der für Leistungen über einen Zeitraum von einem Monat oder einem Jahr verwendet werden kann. Wenn der Mitarbeiter weniger Leistungen in Anspruch nimmt, behält der Anbieter die Differenz. Der Anbieter muss jedoch die Kosten tragen, wenn der Mitarbeiter mehr Leistungen in Anspruch nimmt.

Vorteile

HMO-Gesundheitspläne sind für Arbeitgeber verlockend, weil sie im Voraus wissen, wie viel die Bereitstellung von Krankenversicherung für Mitarbeiter kosten wird. Sie sind auch attraktiv, weil die Anzahl der Patienten feststeht und der Umsatz durch die Bereitstellung von Anreizen zur Kostenkontrolle durch das Zurückhalten von als unnötig erachteten Leistungen erzielt wird.

Entwicklung

Seit Verabschiedung des HMO Act von 1973 sind verschiedene Modelle von HMOs entstanden. Ein Staff-Modell HMO bezieht sich auf den Fall, dass Ärzte von der HMO beschäftigt und über ein Gehalt entschädigt werden. Ein Prepaid Group Practice Modell HMO weist auf einen Service hin, bei dem Ärzte Angestellte einer unabhängigen Gruppe sind, die vertraglich zur Erbringung von Leistungen verpflichtet ist. In einem Network HMO schließt eine HMO Verträge mit zwei oder mehr Gruppenpraxen zur Erbringung von Leistungen ab.