IPA-Managed Care: Ärztevereinigungen und Gesundheitswesen verstehen

Eine Independent Practice Association (IPA) ist eine Organisation, die aus Ärzten besteht, die ihre unabhängigen Praxen beibehalten und sich auch als Vereinigung zusammenschließen. Die IPA verhandelt mit Organisationen wie HMOs, die sowohl Patienten als auch Einkommen für Ärzte bereitstellen. Im Gegenzug behandeln IPA-Ärzte Patienten.

Zweck einer IPA

Die medizinischen Praxen privater Ärzte sind gewinnorientierte Unternehmen. Um in der Praxis zu bleiben, benötigen Ärzte ein stetiges Einkommen und eine Garantie für Patienten bei gleichzeitiger Kostenminimierung.

Eine Health Maintenance Organization (HMO) zahlt Ärzten für die Behandlung der versicherten Patienten der HMO. Die HMO muss ebenfalls ihr Einkommen maximieren und gleichzeitig Kosten minimieren.

Ein Vertrag zwischen einer HMO und Ärzten kann die Bedürfnisse beider Seiten erfüllen.

Ärzte haben als Gruppe mehr Verhandlungsmacht als jeder einzelne Arzt allein. Ärzte schließen sich als IPA zusammen. Die IPA verhandelt die Verträge der Ärzte mit HMOs.

Eine IPA kann Verträge mit mehreren HMOs abschließen, während die Ärzte unabhängige medizinische Praxen beibehalten, getrennt von allen anderen Praxen der IPA-Ärzte. IPA-Ärzte behandeln auch andere Patienten, die nicht von HMOs versichert sind.

Nicht alle IPAs sind gleich

Die Vertragsbedingungen zwischen HMOs und IPAs variieren. Zusätzlich zu finanziellen Fragen können die Bedingungen von HMO-IPA-Verträgen auch die Verlagerung von Haftung, Risiko und Anspruchsabwicklung von der HMO auf die IPA umfassen. Unterschiedliche HMO-IPA-Verträge können auch die tatsächlich an HMO-Patienten erbrachten medizinischen Leistungen beeinflussen.

Daher könnte ein und derselbe Arzt einer einzelnen Patientin für dieselbe Krankheit unterschiedliche medizinische Behandlungen anbieten, abhängig vom Versicherungsschutz der Patientin. Die Wahl der verfügbaren Behandlungen unter einer HMO hängt vom HMO-IPA-Vertrag ab. Die Wahl der verfügbaren Behandlungen für dieselbe Patientin, die nicht von einer HMO versichert ist, kann ganz anders sein.

Zahlungsarten

Zahlungen der HMO an Ärzte basieren auf Fee-for-Service (FFS) oder Capitation, einer Pauschalgebühr pro Patient. Unter FFS werden Ärzte für jede erbrachte Leistung bezahlt. Das finanzielle Risiko und die Haftung des Arztes gegenüber der HMO sind auf die tatsächlich erbrachten Leistungen beschränkt.

Unter Capitation werden Ärzten eine feste, pauschale Gebühr für jeden Patienten gezahlt, unabhängig von den medizinischen Behandlungen des Patienten. Das finanzielle Risiko wird von der HMO auf die Ärzte übertragen. Wenn die Kosten für die Versorgung der Patienten die von der HMO gezahlte Pauschalgebühr übersteigen, müssen die Ärzte die Mehrkosten tragen.

Die Maximierung des Einkommens der Ärzte erfordert die Minimierung der Kosten der erbrachten medizinischen Versorgung. Daher ist der Capitationszahlungssatz der Kern des HMO-IPA-Vertrags.

Arzt-Patienten-Beziehung ist getrennt vom HMO-IPA-Vertrag

Ob die HMO oder die IPA dafür verantwortlich ist, sicherzustellen, dass die Behandlungsbedürfnisse der Patienten erfüllt werden, hängt vom Vertrag zwischen der HMO und der IPA ab.

Die Gesetze, die die Beziehung zwischen Arzt und Patient regeln, sind jedoch unabhängig von den separaten Verträgen, die die HMO mit Patienten und mit Ärzten schließt.

Medizinische Versorgung: Erbracht oder verweigert

Die Capitationszahlungsmethode kann die Behandlungsoptionen beeinflussen, die IPA-Ärzte Patienten anbieten.

Der Vertrag zwischen der HMO und ihren versicherten Patienten unterscheidet sich vom Vertrag zwischen der HMO und den IPA-Ärzten. Die Arzt-Patienten-Beziehung ist vollständig unabhängig von beiden HMO-Verträgen.

Demzufolge hängt die Haftung für die Verweigerung oder Vorenthaltung von medizinischer Versorgung von den Bedingungen des HMO-IPA-Vertrags ab. Der behandelnde Arzt bleibt jedoch gegenüber Patienten für medizinische Fehler und Behandlungsfehler haftbar.