Verständnis von Gesundheitsorganisationen (HMOs): Vorteile & Merkmale

Seit ihrer Entstehung hatten Gesundheitsorganisationen eine komplexe Geschichte mit sowohl Anbietern als auch Mitgliedern. HMOs wurden ursprünglich geschaffen, um Kostenersparnisse für die Versicherten zu bieten, obwohl Studien ihre Wirksamkeit in diesem Bereich in Frage gestellt haben. Während die meisten Unternehmen ihren Mitarbeitern verschiedene Formen von HMOs anbieten, war ihre Wirksamkeit bei der Schaffung eines Gesundheitssystems, das ihren Mitgliedern den bestmöglichen Versicherungsschutz bietet, gemischt.

Merkmale

Es gibt eine Reihe von Merkmalen in Bezug auf HMOs und wie sie funktionieren. HMOs erwarten von Mitgliedern, dass sie einen Hausarzt wählen, der die meisten Entscheidungen bezüglich der Gesundheitsbedenken dieses Mitglieds trifft. Dies bedeutet, dass der PCP Entscheidungen darüber trifft, ob der Patient außerhalb der Versorgung, wie z. B. von einem Spezialisten, weitere medizinische Behandlung suchen sollte. In der Regel sind PCP Internisten, Kinderärzte, Hausärzte und andere Allgemeinmediziner. Um eine Behandlung von Spezialisten zu erhalten, benötigen Mitglieder eine Überweisung von ihrem PCP. Dies gilt natürlich nur in Fällen, die keine Notfallbehandlung erfordern. PCP sind nicht berechtigt, Patienten ohne Genehmigung der HMO an Spezialisten zu überweisen. Die Versorgung wird durch eine Nutzungsüberprüfung verwaltet, bei der Ärzte überwacht werden, um festzustellen, ob sie Dienstleistungen außerhalb der allgemeinen Richtlinien der HMO für ihre Patienten erbringen. Während HMOs präventive Versorgung für Patienten bereitstellen und auch für solche Dienstleistungen wie Impfungen, Säuglingsuntersuchungen, Mammographien und körperliche Untersuchungen bezahlen, sind andere Dienstleistungen – wie ambulante psychische Gesundheitsversorgung, experimentelle Behandlungen und kostspieligere Formen der Behandlung, Diagnose oder Versorgung – entweder eingeschränkt oder verboten.

Typen

Es gibt verschiedene Arten von HMOs, die Mitgliedern zur Verfügung stehen, und jede unterscheidet sich darin, wie die Versorgung erfolgt, welche Rolle PCPs bei medizinischen Entscheidungen für ihre Patienten spielen usw. Eine Art von HMO ist ein Open-Access-HMO. Im Gegensatz zur allgemeinen HMO-Versicherung erfordern Open-Access-HMOs nicht, dass Mitglieder eine Überweisung von einem PCP einholen, um einen Spezialisten aufzusuchen. Case Management ist eine weitere Form der Versorgung, die von HMOs bereitgestellt wird. Dies beinhaltet die Identifizierung oder das Management von Krankheiten für schwerwiegendere Fälle, wie Diabetes, Asthma und bestimmte Arten von Krebs. In diesen Fällen neigen HMOs dazu, stärker in Behandlung und Versorgung involviert zu sein, oft indem sie Case Manager für Patienten oder Patientengruppen zuweisen. Dies geschieht, um zu verhindern, dass Patienten überlappende Versorgung von zwei Anbietern erhalten, und um die bestmögliche Patientenversorgung und -behandlung zu gewährleisten.

HMO-Modelle

Andere Arten von HMOs beziehen sich direkt darauf, wie Ärzte und andere Gesundheitsdienstleister innerhalb des Systems arbeiten können. Sie umfassen das Staff-Modell, in dem Ärzte direkt für die HMO arbeiten und aus den HMO-Büros tätig sind. HMO-angehörige Ärzte dürfen nur Patienten behandeln, die Mitglieder sind. Ärzte, die unter dem Gruppenmodell arbeiten, werden von HMOs beauftragt. Sie sind im Allgemeinen entweder selbstständig oder arbeiten in einem Krankenhausumfeld und gehören zu einem Dachverband von Ärzten, der auf einer Gruppenpraxis unter diesem HMO-Plan basiert. Kaiser Permanente ist ein Beispiel für ein Gruppenmodell einer HMO. Independent Group Practice ist eine weitere Form eines vertraglichen HMO. Ärzte unter diesem Plan dürfen Patienten behandeln, die keine Mitglieder sind. Gruppenmodell-Ärzte sind, wie das Staff-Modell-Plan, geschlossenes Panel, was bedeutet, dass sie, um am HMO-Plan teilzunehmen, Teil einer Gruppenpraxis sein müssen. Andere Ärzte, die nicht unter dem HMO-Plan stehen, sind daran gehindert, unter ihm zu arbeiten. In der Independent Practice Association werden Ärzte unter diesem Plan und dann von einer HMO beauftragt. Dieses Modell ist offenes Panel, was bedeutet, dass Ärzte ihre eigene Privatpraxis außerhalb der Schirmherrschaft einer HMO betreiben dürfen. Das Netzwerkmodell ist eine weitere Art von HMO. HMOs können Verträge mit einem Netzwerk verschiedener IPAs abschließen. Seit 1990 ist das Netzwerkmodell die häufigere Form eines HMO-Plans.

Kosten

Wenn es um Kosten geht, übertragen HMOs im Allgemeinen einen Teil des finanziellen Risikos auf die Anbieter. Bestimmte PCPs (Anbieter) erhalten eine feste Zahlung für jedes Mitglied, das sie jeden Monat behandeln, als Ersatz für die Art der Dienstleistungen, die sie erbringen. Dies geschieht, um Anbieter zu zwingen, die Menge an Gesundheitsdienstleistungen, die sie Patienten anbieten, zu begrenzen. Der ursprüngliche Zweck von HMOs war es, die hohen Kosten der Gesundheitsversorgung einzudämmen, aber Studien haben gezeigt, dass HMOs keinen nennenswerten Unterschied in den Kosten im Vergleich zu anderen Gesundheitsdienstleistern hatten. Obwohl Verbraucher weit weniger Selbstkosten sehen, sehen sie dennoch steigende Kosten, wenn andere Faktoren wie Langzeitpflege zum Gesamtpaket hinzugefügt werden.

Auswirkungen

Eine der großen Debatten im Gesundheitswesen dreht sich darum, dass HMOs nicht den optimalen Versicherungsschutz für Mitglieder bieten. Die Kritik an HMOs hat sich darauf konzentriert, dass Patienten selten die Art von Behandlung erhalten, die ihr Leben retten könnte. Dies umfasst Notfallbehandlung, experimentelle Behandlung und Pflege für chronische Erkrankungen. Kritiker behaupten, dass HMOs weniger daran interessiert sind, die bestmögliche Gesundheitsversorgung für ihre Mitglieder zu bieten, sondern sich stattdessen auf Entscheidungen aufgrund von Kosten konzentrieren. Dies lässt Anbietern oft wenig Kontrolle darüber, was für ihre Patienten am besten ist, und Patienten mit wenigen Optionen, da viele HMOs Behandlungen von Spezialisten außerhalb von Überweisungen ablehnen, die in die allgemeinen Richtlinien der HMO passen. Patienten, die durch HMO-Richtlinien geschädigt oder verletzt wurden, haben ebenfalls wenig rechtliche Mittel. Klagen gegen HMOs werden durch ein Bundesgesetz namens ERISA daran gehindert, Urteile zu erwirken, die Klägern für Schäden entschädigen.