Medicare HMOs erklärt: Ein umfassender Leitfaden

Um zu verstehen, was eine Medicare HMO ist, ist es wichtig zu verstehen, was Medicare ist und was eine HMO ist. Traditionell waren die beiden separate Einheiten und spielten jeweils eine definierte Rolle im Gesundheitswesen der Vereinigten Staaten. Änderungen in der Medicare-Politik haben die beiden zusammengeführt. Gemeinsam bieten sie eine bestimmte Art und Weise, Medicare-unterstützte Gesundheitsversorgung zu bezahlen. Die Medicare HMO ist eine kürzlich hinzugekommene Erscheinung in der Gesundheitslandschaft, die einige Definitionen erfordert.

Was ist eine HMO?

HMO steht für Health Maintenance Organization. HMOs sind verwaltete Versorgungsorganisationen (MCO), die eine Form der Krankenversicherung bieten. HMOs koordinieren die Gesundheitsversorgung eines Patienten gemäß den Bestimmungen des vom Patienten ausgewählten Gesundheitsplans. Gesundheitsdienstleister sind mit der HMO vertraglich gebunden, um Versorgung gemäß den Richtlinien der HMO für jeden Gesundheitsplan zu erbringen. Im Gegenzug führt die HMO den Anbieter oder Arzt in ihrer Liste zugelassener Anbieter auf und lenkt so einen stetigen Strom von Patienten zu den Anbietern.

Was ist Medicare?

Medicare ist ein Krankenversicherungsplan der Regierung der Vereinigten Staaten, der US-Bürgern über 65 Jahren zur Verfügung gestellt wird. Andere Kriterien können jemanden unter der festgelegten Altersgrenze für Medicare qualifizieren. Medicare wird teilweise durch Lohnsteuern finanziert. Medicare ist in vier Teile unterteilt---Krankenhausversicherung, medizinische Versicherung, Advantage-Pläne und Arzneimittelpläne. Advantage-Pläne ermöglichen es, Medicare-Leistungen an Anbieter über private Krankenversicherer zu zahlen. Traditionell erlaubte Medicare Zahlungen direkt an jeden Anbieter, der Medicare-Erstattungen akzeptiert.

Medicare HMOs

HMOs, die über das Medicare Advantage-Programm mit der Regierung vertraglich verbunden sind, werden Medicare HMOs genannt. Jeden Monat erhält die HMO einen festen Betrag von der Regierung für jeden bei ihnen eingeschriebenen Medicare-Patienten. Die von der HMO erhaltenen Summen sind festgelegte Beträge nur für Medicare-Begünstigte. In einigen Fällen kann der Patient auch eine Prämie zusätzlich zum Zuschuss zahlen. Dieses Geld wird an die HMO gezahlt, unabhängig davon, ob der Patient es für ein medizinisches Problem verwendet.

Risiken für Medicare HMOs

Das Risiko für die HMO ist die Möglichkeit, dass der Zuschuss nicht ausreicht, um die medizinischen Kosten für einen Patienten zu decken. Dies kann dazu führen, dass die HMO Geld verliert, daher die genaue Befolgung der Richtlinien eines Gesundheitsplans. Spezielle Behandlungen können einer Genehmigung unterliegen und nur über die zugelassenen Ärzte und Anbieter der HMO geleitet werden. Zeitvorschriften können durchgesetzt werden, die verlangen, dass ein Patient für einen bestimmten Zeitraum in einem Gesundheitsplan ist, bevor eine bestimmte Diagnose behandelt werden kann.

Medicare-Empfänger

Wenn Sie einer Medicare HMO beitreten, stimmen Medicare-Empfänger zu, alle Medicare-Leistungen über die HMO zu erhalten. Die HMO stimmt zu, alle von Medicare abgedeckten Leistungen zu übernehmen. HMOs verlangen, dass alle medizinische Versorgung vor der Inanspruchnahme oder Bezahlung vom Arzt genehmigt wird. Wenn kein Nachweis einer vorherigen Genehmigung vorliegt, werden weder die HMO noch Medicare die Leistungen bezahlen. Notfallleistungen, die außerhalb des Plangebiets auftreten, werden bezahlt, wenn der Medicare-Empfänger die Regeln befolgt, die die HMO für diese Art von Zahlungsproblem aufgestellt hat.