Die Bedeutung der Kodierungsdokumentation in der medizinischen Abrechnung

Medizinische Kodierung und Abrechnung sind einige der Geschäftsbereiche innerhalb einer Gesundheitsorganisation. Die Bereiche arbeiten zusammen, um Berichtungs- und Erstattungsfunktionen bereitzustellen, damit Gesundheitsorganisationen Informationen an Kostenträger oder Versicherungsgesellschaften übermitteln können. Die Anspruchsberechtigung auf Erstattung erfordert, dass eine angemessene medizinische Kodierungsdokumentation dem Abrechnungsanspruchsformular beiliegt.

Dokumentation

Die Dokumentation von medizinischen Codes ermöglicht es Gesundheitsdienstleistern, für Patientenleistungen abzurechnen. Codes, die die Diagnosen und durchgeführten Verfahren oder Behandlungen des Patienten repräsentieren, erscheinen auf dem spezialisierten medizinischen Abrechnungsanspruchsformular. Wenn die Dokumentation eine Diagnose oder Behandlung nicht stützt, behandeln Kostenträger die Diagnose als nicht existierend oder die Behandlung als nicht durchgeführt, und der Abrechnungsanspruch wird abgelehnt.

Medizinische Kodierung

Die medizinische Kodierung umfasst das Überprüfen von Dokumentationen aus der Patientenakte und die anschließende Zuweisung von Codes, die die Diagnosen und Verfahren des Patienten in einem numerischen oder alphanumerischen Format repräsentieren. Zuteilung durch speziell ausgebildete Fachkräfte, sogenannte Kodierer, entsprechen die medizinischen Codes den Erstattungsbeträgen für Abrechnungszwecke. Die medizinischen Codes werden dann der Abrechnungsabteilung zur Einreichung bereitgestellt.

Medizinische Abrechnung

Die medizinische Abrechnung beinhaltet die Einreichung der einem Patienten zugewiesenen medizinischen Codes für seine Diagnosen und Verfahren auf Anspruchsformularen zu Erstattungszwecken. Medizinische Abrechnungsfachkräfte liefern auch zusätzliche Kodierungsdokumentation, um Informationen gegenüber dem Versicherungskostenträger zu unterstützen oder zu klären.

Abrechnungsanforderungen

Versicherungskostenträger, wie Medicare, stellen Richtlinien bereit, um sicherzustellen, dass erbrachte medizinische Dienstleistungen die aktuellen Erkrankungen des Patienten behandeln. Dienstleistungen müssen „medizinisch notwendig“ sein, was bedeutet, dass der Patient die Dienstleistungen benötigt, um die Diagnosen oder Krankheiten zu behandeln. Zusätzlich erfordern die Dienstleistungen eine vollständige und unterstützende Dokumentation, und die Dienstleistungen müssen tatsächlich stattgefunden haben, um dafür abzurechnen.

Ablehnung von Ansprüchen

In einigen Fällen können Versicherungskostenträger Ansprüche ablehnen – oder erklären, dass erbrachte Dienstleistungen keine Erstattung erhalten. Dies geschieht aus verschiedenen Gründen, wie beispielsweise Nichtabdeckung von Verfahren unter einem bestimmten Versicherungsplan, korrekte Codes, die nicht für eine Diagnose oder ein Verfahren zugewiesen wurden, oder fehlende unterstützende Dokumentation, die darauf hindeutet, dass das Verfahren stattgefunden hat. Medizinische Abrechnungsabteilungen können die Ablehnung anfechten, indem sie den Anspruch erneut einreichen. Anspruchsneueinreichungen umfassen die zusätzliche Kodierungsdokumentation, um die gemeldeten Diagnose- und Verfahrenscodes zu stützen, in der Hoffnung, eine Erstattung für die erbrachten Dienstleistungen zu erhalten.

Betrug und Missbrauch

Medizinische Kodierungsdokumentation hilft auch, Abrechnungsbetrug und -missbrauch zu verhindern. Zum Beispiel kann in einigen Fällen ein Verfahren, das zweimal auf einem Abrechnungsanspruchsformular erscheint, zu einer erhöhten Erstattung führen. Gesundheitsdienstleister müssen unterstützende Dokumentation für mehrere gleichcodige Zuweisungen bereitstellen, um zu zeigen, dass das Verfahren zwei separate Male durchgeführt wurde.