Medizinische Abrechnung: Ein umfassender Überblick für Fachkräfte

Wenn Sie einen medizinischen Abrechnungsdienst gründen möchten oder einfach nur wissen wollen, wie der medizinische Abrechnungsprozess funktioniert, müssen Sie wissen, dass es nicht so einfach ist, wie Sie vielleicht denken. Der Prozess des Versendens einer medizinischen Rechnung mag einfach erscheinen: einen Betrag auf die Rechnung schreiben, einen Dollarbetrag eintragen, den Anspruch unterzeichnen und per Post verschicken. In Wirklichkeit ist es viel komplizierter als das.

Zweck

• Der Grund, warum medizinische Abrechnung existiert, ist, dass Ärzte und medizinische Einrichtungen bezahlt werden können. Medizinische Rechnungen werden an eine Art Versicherungsgesellschaft oder Gesundheitsprogramm zur Bearbeitung gesendet, und dann wird die Zahlung für das Gesendete geleistet. Es gibt drei grundlegende Arten von Versicherungen, mit denen Sie umgehen müssen.

Versicherungen der Bundesregierung

• Eine Art von Versicherung sind Bundesprogramme. Es gibt Medicare, das eine bundesweite Versicherungsdeckung für Personen ab 65 Jahren und in einigen Fällen für dauerhaft behinderte Personen bietet. Es gibt Medicaid, das eine staatliche Versicherung für Personen ist, die nicht über große finanzielle Mittel verfügen oder schwere Behinderungen haben, die sie für staatliche Programme qualifizieren. Schließlich gibt es TRICARE, einen militärischen Gesundheitsplan, der Versicherungsdeckung für einige Militärrentner und ihre Angehörigen bereitstellt.

Staatlich vorgeschriebene Versicherungen

• Es gibt Spezialversicherungen, die oft von jedem Staat vorgeschrieben werden. Die beiden Hauptversicherungen in dieser Kategorie sind Arbeitsunfallversicherung und No-Fault-Versicherung. Die Arbeitsunfallversicherung ist für Arbeitgeber bestimmter Größen vorgeschrieben, was sich in jedem Staat unterscheidet. No-Fault ist für Fahrer in jedem Staat vorgeschrieben. Sie sind in der Regel von bundesweiten Abrechnungsstandards ausgenommen und dürfen ihre eigenen Regeln basierend auf dem jeweiligen Staat festlegen, in dem Versicherungsschutz angeboten wird. Daher können sie verlangen, dass andere Formulare ausgefüllt werden, sowie andere Unterlagen, die eine Person bei anderen Arten von Versicherungen nicht einreichen müsste.

Kommerzielle Versicherung / Health Maintenance Organizations

• Es gibt das, was als kommerzielle Versicherung oder Health Maintenance Organizations bekannt ist. Versicherungsgesellschaften wie Blue Cross, Aetna, UnitedHealthcare und CIGNA fallen in diese Kategorie. Sie könnten eine nationale Deckung anbieten oder auf ein oder zwei Staaten beschränkt sein, je nach ihrer Größe. Viele von ihnen verlangen eine Vorabgenehmigung für bestimmte Leistungen. Insgesamt sind sie am einfachsten abzurechnen.

Abrechnungsformulare

• Es gibt zwei Hauptformulare für Abrechnungsansprüche. Das erste heißt HCFA-1500, das wichtigste Abrechnungsformular für die Einreichung von Arztansprüchen. Das zweite heißt UB-04, das zur Einreichung von Krankenhausansprüchen verwendet wird. Medicaid verwendet seine eigene Art von Abrechnungsformular, das von Staat zu Staat und manchmal auch von Leistung zu Leistung unterschiedlich ist. Alle diese Arten von Versicherungen und viele andere akzeptieren Ansprüche elektronisch, was Sie davor bewahrt, herausfinden zu müssen, welche Formulare Sie verwenden müssen. Es gibt immer noch viele Arten von Versicherungen, die einen Papieranspruch erfordern.

Abrechnungscodes

• Jedes Abrechnungsformular muss bestimmte Codes enthalten, bevor eine Versicherungsgesellschaft den Anspruch bearbeitet. Jede Rechnung muss Verfahrenscodes enthalten, die als CPT-4-Codes bekannt sind, und Diagnosecodes, die als ICD-9-Codes bekannt sind. Je nach Verfahren müssen einige Rechnungen möglicherweise auch HCPCS-Codes enthalten, die sekundäre Codes sind, um Verbrauchsmaterialien oder Arzneimittel aufzulisten.
• Danach ändern sich die Informationsbedürfnisse je nach der zu belastenden Versicherungsgesellschaft. Zum Beispiel verlangt Medicare bei vielen an sie eingereichten Ansprüchen Modifier. Die Arbeitsunfallversicherung erfordert Informationen darüber, wie ein Mitarbeiter verletzt wurde. Wenn für eine Leistung eine Genehmigung erforderlich ist, verlangen Versicherungsgesellschaften die Genehmigungsnummer auf dem Anspruchsformular. TRICARE benötigt die ID-Nummer des Angehörigen, was nicht seine SSI-Nummer ist. Und alle Krankenhausrechnungen benötigen Erlös-Codenummern.