Versicherungsanspruchsabwicklung verstehen und Probleme lösen

Versicherungsansprüche werden auf zwei Arten bearbeitet: elektronisch oder über ein universelles Papieranspruchsformular. Unabhängig von der verwendeten Methode können Ansprüche aus mehreren Gründen verzögert oder abgelehnt werden. Wenn Sie einige häufige Abrechnungsfehler kennen, könnten Sie in der Lage sein, einige Probleme bei der Abwicklung von Versicherungsansprüchen zu vermeiden oder zu lösen.

Geschichte

Ein nationales universelles Anspruchsformular wurde im April 1975 von der American Medical Association genehmigt. Dieses universelle Formular ermöglicht ein Standardformat und eine schnellere Anspruchsbearbeitung durch Versicherungsträger. Vor 1990 wurden alle Ansprüche manuell bearbeitet; jedoch wurden mit dem Fortschritt der Technologie Geräte entwickelt, um universelle Anspruchsformulare optisch zu scannen und automatisch zu entscheiden oder digital zu verarbeiten.

Ablauf

Ein papiernes Versicherungsanspruchsformular wird ausgefüllt und per Post oder Fax an Ihre Versicherungsgesellschaft gesendet. Die Versicherungsgesellschaft scannt dann das Dokument und konvertiert es in ein elektronisches Format. Alternativ wird ein elektronischer Anspruch direkt vom Computer Ihres Arztes als digitale Datei an den Computer Ihres Versicherungsträgers übermittelt. Dies wird im notwendigen elektronischen Format für die Bearbeitung empfangen. Unabhängig davon, wie das Formular eingereicht wird, werden die digitalen Daten letztendlich durch ein Softwareprogramm geleitet, das darauf ausgelegt ist, den Anspruch auf alle erforderlichen Informationen zu überprüfen, und das Programm genehmigt ihn entweder oder lehnt ihn ab.

Menschliches Versagen

Menschliches Versagen kann dazu führen, dass die Verarbeitungssoftware einen sonst angemessenen Anspruch ablehnt. Zum Beispiel, wenn Sie sich beim Baseballspielen den Finger verletzen und in die Notaufnahme gehen, sollte Ihr Anspruch einen Diagnosecode für eine Fingerverletzung haben. Wenn der Anspruch jedoch mit einem Diagnosecode für eine Fingerverletzung und einem Verfahrenscode für eine Röntgenaufnahme der Brust (anstelle des Codes für eine Röntgenaufnahme des Fingers) eingereicht wird, verarbeitet das System den Anspruch nicht, weil eine Röntgenaufnahme der Brust kein geeignetes Verfahren für einen verletzten Finger ist.

Weitere Probleme

Jeder Versicherungsträger erlaubt einen bestimmten Zeitraum nach Ihrem Dienstleistungsdatum, in dem ein Leistungserbringer einen Anspruch einreichen kann, und Ansprüche, die außerhalb dieses Zeitrahmens eingereicht werden, werden abgelehnt. Ansprüche können auch abgelehnt werden, wenn die spezifisch erforderlichen Informationen fehlen, falsch aufgezeichnet oder unleserlich sind. Diese Informationen können den Namen des Patienten, die Mitgliedsidentifikationsnummer, das Geburtsdatum, den Diagnosecode, die Verfahrenscodes, das Dienstleistungsdatum, den Ort der Leistung, den berechneten Betrag, die Identifikationsnummern des Arztes und die Unterschrift des Arztes umfassen.

Lösung

Nach der Bearbeitung jedes Anspruchs wird Ihnen von Ihrem Versicherungsträger eine Leistungserklärung (Explanation of Benefits, EOB) zugesandt. Die EOB beschreibt, wie Ihr Anspruch bearbeitet wurde, wie viel Sie Ihrem Leistungserbringer schulden und wie viel der Versicherer Ihrem Leistungserbringer gezahlt hat. Wenn ein Teil nicht abgedeckt war, listet die EOB einen Grundcode auf, der Ihnen eine Erklärung gibt. Wenn Sie nicht verstehen, was der Code bedeutet oder glauben, dass ein Fehler vorliegt, rufen Sie Ihre Versicherungsgesellschaft an und bitten Sie um Unterstützung. Ihre Versicherungsgesellschaft kann Ihnen sagen, warum der Anspruch nicht bezahlt wurde. Wenn es etwas ist, das Ihr Leistungserbringer korrigieren muss, wird Ihr Versicherungsträger den Leistungserbringer bezüglich des Fehlers kontaktieren.