Die doppelte Knochenbedrohung
Multiples Myelom (MM) und Osteoporose schwächen beide Knochen – jedoch durch unterschiedliche, synergistische Mechanismen. MM-Patienten haben ein 2–4-fach höheres Frakturrisiko als altersgleiche Kontrollen, selbst nach Anpassung an die Knochendichte.
Wie Myelom Knochen zerstört
- RANKL/OPG-Dysregulation: Myelomzellen und Stromazellen überexprimieren RANKL, unterdrücken OPG → unkontrollierte Osteoklastenaktivierung → osteolytische Läsionen
- Oblast-Suppression: DKK1, Sklerostin, IL-3, TNF-α hemmen die Knochenbildung → „entkoppelter“ Umbau (Resorption ohne Reparatur)
- Direkte Tumorinvasion: Markersatz, Kortikalzerstörung
- Niereninsuffizienz: Reduzierte 1,25-Vitamin-D-Synthese → sekundärer Hyperparathyreoidismus → Knochenresorption
- Hypogonadismus: Häufig bei Männern mit MM; beschleunigt Knochenverlust
- Glukokortikoide (Dexamethason): Rückgrat von MM-Regimen; direkte Osteoblast-Toxizität, reduzierte Calciumabsorption, erhöhte Ausscheidung
Osteoporose verstärkt das Risiko
- Altersbedingter Knochenverlust + MM-Knochenerkrankung = additive Fragilität
- Wirbelkörperkompressionsfrakturen (VCFs) verursachen Kyphose, Größenverlust, chronische Schmerzen, respiratorische Beeinträchtigung
- Oberschenkelhalsfrakturen → Verlust der Unabhängigkeit, Mortalität
Knochengerichtete Therapie: Standard der Versorgung
| Wirkstoff | Dosierung | Wichtige Punkte |
|---|
| Zoledronsäure (Zometa) | 4 mg IV alle 4 Wochen (anpassen für Kreatinin-Clearance); nach 1–2 Jahren bei Stabilität alle 3–4 Monate beladen | Reduziert SREs um 30–40 %; Nierenmonitoring erforderlich; ONJ-Risiko ~1–2 % |
| Denosumab (Xgeva) | 120 mg SC alle 4 Wochen + Calcium/Vitamin D | Nicht unterlegen gegenüber Zoledronsäure für SREs; keine Nierenanpassung; ONJ ähnlich; Hypokalzämie-Risiko; Rebound-Wirbelkörperfrakturen bei Absetzen → Übergang zu Bisphosphonat |
Bei Diagnose für alle MM mit Knochenbeteiligung (lytische Läsionen, Osteoporose, Fraktur) beginnen. Solange auf aktiver Therapie, unbegrenzt fortsetzen.
Umfassende Knochengesundheitsstrategie
- Baseline: DEXA (Wirbelsäule/Hüfte), seitliche Wirbelsäulen-Röntgenaufnahmen (VFA für okkulte VCFs), Calcium, 25-OH-D, PTH, Knochenumschaltmarker (CTX, P1NP)
- Calcium: 1200 mg/Tag gesamt (Nahrung + Supplement); Citrat bevorzugt bei PPI-Einnahme
- Vitamin D: Ziel 25-OH-D 40–60 ng/mL (höher als Allgemeinbevölkerung)
- Bewegung: Belastendes + Widerstandstraining 3×/Woche; Gleichgewichtstraining; Wirbelsäulenbeugung vermeiden (VCF-Risiko)
- Sturzprävention: Sicherheit im Zuhause, Sehtest, Medikamentenüberprüfung, Hüftschützer bei hohem Risiko
- Lebensstil: Rauchstopp, Alkoholmäßigung
- Monitoring: DEXA alle 1–2 Jahre; jährliche Körpergrößenmessung; klinische Frakturbeurteilung
Wirbelkörperfraktur-Management
- Akut: Analgetika, kurze Bettruhe, frühe Mobilisation, Korsett (kontrovers)
- Kyphoplastie/Vertebroplastie: Bei refraktären Schmerzen erwägen; Zementleckagerisiko bei lytischen Läsionen
- Strahlentherapie: Bei schmerzhaften lytischen Läsionen/Plasmozytomen (8 Gy × 1 oder 20 Gy/5)
Knochengesundheit ist beim Myelom nicht nebensächlich – sie ist zentral für Überleben und Lebensqualität. Knochengerichtete Therapie von Tag eins an integrieren und während des gesamten Krankheitsverlaufs wachsam bleiben.
