Postoperative Hypotonie: Ätiologie, Risikostratifizierung und Behandlungsalgorithmus

Postoperative Hypotonie (SBP <90 oder MAP <65 mmHg, oder >30 % Abfall vom Basiswert) betrifft 15–30 % der chirurgischen Patienten. Zeitnahe Erkennung und ursachenbezogene Behandlung verhindern Endorganschäden.

Hauptätiologische Kategorien

1. Hypovolämie (Am häufigsten)

• Blutung (offen/okkult): Operationsstelle, retroperitoneal, thorakal.
• Drittraumverlagerung: Kapillarleck (entzündliche Reaktion, große abdominell/vaskuläre Chirurgie).
• Präoperative Depletion: Darmvorbereitung, Nüchternstatus, Diuretika, schlechte Aufnahme.
• Postoperative Verluste: Drainagen, Magensonde, Polyurie, insensible Verluste.

2. Kardiogen / Herzdrucksenkung

• Myokardinfarkt (still, NSTEMI).
• Arrhythmien: Vorhofflimmern mit schneller Kammerfrequenz, Bradyarrhythmien, AV-Block.
• Takotsubo-Kardiomyopathie, Myokarditis, Exazerbation vorbestehender Kardiomyopathie.
• Anästhetische Myokarddepression (residuale flüchtige/IV-Mittel).

3. Vasodilatorisch / Distributiv

• Sepsis (früh, oft subtil).
• Anaphylaxie (Antibiotika, Blutprodukte, Latex, Neuromuskulare Blockade).
• Nebenniereninsuffizienz (chronische Steroide, beidseitige Nebennierenentfernung).
• Neurogen: Hochwirbel/Peridural-Sympathektomie; Rückenmarksverletzung.
• Medikamenteneffekte: Vasodilatatoren, ACE-Hemmer/ART, Betablocker, Kalziumkanalblocker, Propofol, Opioide.

4. Obstruktiv

• Herztamponade (nach kardialer/thorakaler Chirurgie).
• Spannungspneumothorax.
• Massive Lungenembolie.

Risikofaktoren

• Alter >65, ASA ≥3, Notfallchirurgie, große Flüssigkeitsverschiebungen, präoperative Hypotonie, Herzinsuffizienz, Lebererkrankung, chronische Betablocker/ACE-Hemmer-Einnahme.

Behandlungsalgorithmus

1. Beurteilen: Vitalzeichen, Bewusstseinszustand, Urinausstoß, Haut/Schleimhäute, JVP, Lungenuntersuchung, Operationswunde/Drainagen, Rhythmusstreifen.
2. Unmittelbar: 500 mL Kristalloid-Bolus (RL/PL) über 10–15 min; neu beurteilen. Vasodilatatoren absetzen.
3. Diagnostizieren: POCUS (IVZ-Kollapsibilität, Herzkontraktilität, Perikarderguss, Lungenschlitten, IVZ). Labor: Hb, Laktat, BMP, Koagulation, Troponin, ABG/VBG.
4. Zielgerichtete Therapie:
   • Hypovolämie: Fortgesetzte Flüssigkeitsresuscitation; Blutprodukte bei Hb <7–8 oder aktiver Blutung.
   • Kardiogen: Inotropika (Dobutamin, Milrinon), Arrhythmie/Ischemie behandeln.
   • Vasodilatorisch: Noradrenalin erstlinig; Vasopressin Zusatz; Hydrocortison bei Refraktarität (Nebenniereninsuffizienz).
   • Obstruktiv: Perikardpunktion, Nadeldekompression, Thrombektomie/Antikoagulation.
5. Monitoring: Arterielle Linie, ZVK/ScvO₂ bei zentralem Zugang, serielle Laktate, Urinausstoß.

Prävention

Zielgerichtete Flüssigkeitstherapie (SVV/PPV), restriktive Transfusion, präoperative Medikamentenoptimierung (ACE-Hemmer/ART/Diuretika aussetzen), Enhanced Recovery Pathways.