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Die Erhebung der Krankengeschichte eines Patienten und die Durchführung einer körperlichen Untersuchung können wichtige Bestandteile sowohl routinemäßiger Arztbesuche und Vorsorgeuntersuchungen als auch von Notfallsituationen sein. Beide Aspekte der routinemäßigen Patientenversorgung können helfen, aktuelle Verletzungen, Erkrankungen oder Zustande zu diagnostizieren. Das Wissen um die verschiedenen Aspekte der richtigen Patientenversorgung und die Fähigkeit, sie in eine formale Struktur zu bringen, kann helfen, als medizinischer Anbieter den bestmöglichen Service zu erbringen.
Die Krankengeschichte des Patienten ist eine Liste der relevanten Vorgeschichte des Patienten. In der Arztpraxis wird die Krankengeschichte erhoben, indem nahezu alle Verfahren oder Leiden erfasst werden, die der Patient im Laufe seines Lebens erfahren hat. Während einer Notfallsituation ist die Krankengeschichte jedoch auf das beschränkt, was am relevantesten ist. Wenn jemand beispielsweise eine Platzwunde hat und auch Hämophiler ist, ist dies für die aktuelle Situation relevant, weil sein Körper keine Thrombozyten zur Bildung von Blutgerinnseln verwenden kann. Wenn jemand jedoch eine Platzwunde hat und seine Mandeln entfernt wurden, ist dies für den vorliegenden Notfall nicht relevant.
In der Arztpraxis wird die Krankengeschichte normalerweise im Wartezimmer mithilfe eines Formulars erhoben, in dem der Patient alle früheren Allergien, Leiden, Zustände und Operationen einträgt. Sobald der Patient dann in das Untersuchungszimmer begleitet wird, führt eine Krankenschwester eine erste Einschätzungsuntersuchung durch und erhebt eine detailliertere relevante Krankengeschichte, bevor der Arzt den Raum betritt. Auf diese Weise hat der Arzt viele der notwendigen Informationen über den Patienten und maximiert so seine Zeit und Effizienz, um Patienten zu sehen und zu behandeln.
In einer Notfallumgebung wird die Krankengeschichte nach einer ersten Einschätzung der Szene erhoben, nachdem festgestellt wurde, dass sich der Patient nicht in einem lebensbedrohlichen Zustand befindet, der Atmung oder Blutkreislauf verhindern könnte. Die Patientengeschichte wird nach einer Kopf-zu-Fuß-Untersuchung erhoben, und Anzeichen und Symptome werden gemeldet.
Die Patientenuntersuchung ist ein gründlicher, praktischer Ansatz zur Beurteilung des Patienten. Sie unterscheidet sich von der Krankengeschichte des Patienten als Teil des Verfahrens, das das physische Berühren des Patienten anstelle der Erhebung mündlicher Informationen beinhaltet. Die körperliche Untersuchung sucht danach, den Patienten zu untersuchen, um die genaue Natur seines Zustands gemäß den Beobachtungen der Krankenschwester, des Arztes oder des Ersthelfers zu entdecken. Manchmal können Patientenuntersuchungen einen neuen Informationssatz offenbaren, dessen sich der Patient zunächst nicht bewusst war.
Die Patientenuntersuchung wird nach Abschluss der ersten Einschätzung und Sammlung vorläufiger Informationen durchgeführt, die eine Krankengeschichte umfassen können, es sei denn, es handelt sich um eine Notfallsituation. In der Arztpraxis kann die Patientenuntersuchung erfolgen, wenn die Krankenschwester den Patienten versorgt, und dann erneut, wenn der Arzt Leistungen erbringt. In einer Notfallumgebung wird eine vollständige Kopf-zu-Fuß-Untersuchung durchgeführt, nachdem ein Retter oder Ersthelfer eine erste Einschätzung vorgenommen hat, um sicherzustellen, dass der Patient nicht an lebensbedrohlichen Zuständen leidet, wie z. B. einer blockierten Atemweg oder übermäßiger Blutung. Die Kopf-zu-Fuß-Untersuchung soll helfen, andere Zustände aufzudecken, unter denen der Patient leiden könnte, die er jedoch nicht meldet. In Notfallsituationen kann dies vorkommen, weil der Schmerz der ursprünglichen Beschwerde andere vorhandene Zustände maskiert.
Sowohl die Krankengeschichte als auch die Patientenuntersuchung helfen, Informationen für die Behandlung zu sammeln. Je mehr Informationen über einen Patienten genau und effizient gesammelt werden können, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient eine erfolgreiche Behandlung erhält, sei es in der Arztpraxis oder in der Notaufnahme. Die Krankengeschichte ermöglicht es dem Patienten, relevante Informationen zu geben, die sonst bei routinemäßigen körperlichen Untersuchungen nicht offensichtlich wären, während die Patientenuntersuchung zusätzliche Daten liefert, die durch Beobachtungen eines ausgebildeten Fachpersonals gesammelt werden können.
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