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Arbeitup einer Infektion des Zentralnervensystems: Lumbalpunktion, Bildgebung und fortschrittliche Diagnostik

Verdacht auf ZNS-Infektion (Meningitis, Enzephalitis, Abszess) erfordert schnelle, systematische Auswertung, um den Erreger zu identifizieren und zielgerichtete Therapie zu leiten.

1. Klinische Beurteilung

Anamnese: Kopfschmerz, Fieber, Nackensteifigkeit, veränderter Bewusstseinszustand, Krampfanfälle, fokale Defizite, Immundefizienz, Reisen, Expositionen.
Untersuchung: GCS, Meningealzeichen (Kernig, Brudzinski), Hirnnerven, motorisch/sensorisch, Fundoskopie (Papillenödem).

2. Blutuntersuchung

Blutbild mit Differenzial: Leukozytose, Linksverschiebung.
Blutkulturen (×2 Sätze): Vor Antibiotika wenn möglich; identifiziert Bakteriämie/Fungämie.
Entzündungsmarker: CRP, Procalcitonin.
Elektrolyte, Nierenwerte, Gerinnung: Basis für Management.
Serologie/PCR: HIV, Syphilis, Arboviren, EBV, CMV usw. je nach Verdacht.

3. Lumbalpunktion (LP) – Eckpfeiler

Kontraindikationen: Zeichen erhöhten intrakraniellen Drucks (Papillenödem, fokale Defizite, GCS <12) → erst CT Kopf.

CSF-Parameter	Bakterielle Meningitis	Virale Meningitis	Tuberkulöse Meningitis	Pilz
Eröffnungsdruck	Hoch	Normal/hoch	Hoch	Hoch
Leukozytenzahl	>1.000 (PMN-überwiegend)	10–500 (lymphozytär)	100–500 (lymphozytär)	10–200 (lymphozytär)
Protein	Hoch (>100 mg/dL)	Normal/leicht erhöht	Hoch (>100)	Hoch
Glukose (CSF:Serum)	Niedrig (<0,4)	Normal (>0,6)	Niedrig (<0,5)	Niedrig
Gram-Färbung	Positiv in 60–80 %	Negativ	Selten positiv	Selten positiv
Kultur	Goldstandard	Geringe Ausbeute	Geringe Ausbeute (Wochen)	Variabel
PCR-Panel	FilmArray, BioFire (Bakterien/Viren)	Hohe Ausbeute (Enteroviren, HSV, VZV)	Xpert MTB/RIF Ultra	Begrenzt

4. Neuroimaging

CT Kopf (nativ): Massenwirkung, Hydrozephalus, Blutung vor LP ausschließen; Abszess, Sinusitis detektieren.
MRT Kopf (mit Kontrast): Überlegen bei Enzephalitis (temporale Lappen HSV), Abszess, Cerebritis, ADEM, vaskuläre Komplikationen.

5. Fortgeschrittene Diagnostik

Multiplex-PCR (CSF): Schnell (1–2 Std.), breite Erregerabdeckung.
Metagenomische NGS: Unvoreingenommene Erregerdetektion (Forschung/spezialisierte Zentren).
EEG: Non-konvulsiver Status epilepticus, Enzephalopathie-Muster.
Hirnbiopsie: Selten; bei unklarer Enzephalitis/Abszess nach erschöpfender Arbeit.

Kritisches Prinzip

Antibiotika nicht für LP verzögern, wenn bakterielle Meningitis vermutet wird. Blutkulturen entnehmen → empirische Dexamethason + Antibiotika (Vancomycin + Ceftriaxon ± Ampicillin) → LP wenn sicher. Jede Stunde Verzögerung erhöht die Mortalität.

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