Fortschrittsnotizen & Behandlungspläne: Ein Leitfaden für das Gesundheitswesen

Fortschrittsnotizen und Servicepläne (in der Regel als Behandlungspläne bezeichnet) werden in Verbindung in verschiedenen Gesundheits- und psychischen Gesundheitsumgebungen verwendet, einschließlich Krankenhäuser, stationäre oder ambulante Drogen- und Alkoholrehabilitationseinrichtungen und Wohnpflegeeinrichtungen. Ein Behandlungsplan definiert den Behandlungsprozess, den einzelne Patienten durchlaufen werden, und Fortschrittsnotizen werden verwendet, um den Fortschritt eines Patienten im Verlauf der Behandlung zu verfolgen. Die gemeinsame Verwendung der beiden ermöglicht es Gesundheitseinrichtungen, ihren Patienten ein höheres Niveau effektiver Pflege zu bieten.

Anweisungen

1. Treffen Sie sich mehrmals mit Patienten, um ihren Hintergrund und die Art und das Niveau der notwendigen Behandlung zu bestimmen. Dies wird als Einschätzung bezeichnet. Niveau der Behandlung bezieht sich auf stationäre oder ambulante Behandlung. In vielen Fällen benötigt ein Patient mit schwerwiegenderen Problemen möglicherweise eine intensive stationäre Behandlung, während ein Patient mit weniger schwerwiegenden Problemen möglicherweise in der Lage ist, ein- oder zweimal pro Woche an einer Behandlung teilzunehmen.

2. Entwerfen Sie einen Behandlungsplan, der auf die Bedürfnisse einzelner Patienten zugeschnitten ist. In einer Drogen- und Alkoholrehabilitationseinstellung müssen Patienten möglicherweise zusätzlich zu Treffen mit Beratern, wie man ein nüchternes Leben meistert, an einer Familientherapie teilnehmen. Im Fall einer Person, die an einem Unfall beteiligt war, werden Physiotherapie und Traumaberatung wahrscheinlich Teil des Behandlungsplans sein. Ein Behandlungsplan sollte:

   A) Das Problem identifizieren
   B) Ziele zur Überwindung des Problems einführen
   C) Methoden zur Überwindung des Problems umreißen

3. Beginnen Sie die Fortschrittsnotiz mit einer Einschätzung des aktuellen Zustands Ihres Patienten. Geben Sie in einer Fortschrittsnotiz nur Tatsachen wieder. Geben Sie Ihre persönliche Einschätzung des Anfangszustands Ihres Patienten in Ihren Behandlungsnotizen an, die als Begleitnotizen zum Behandlungsplan dienen. Diese Notizen können spezifischer sein und Ihre persönlichen Empfehlungen für einen Patienten sowie persönliche Beobachtungen enthalten.

4. Datieren Sie jede Fortschrittsnotiz. Schreiben Sie für stationäre Behandlungseinrichtungen alle Aktivitäten auf, an denen der Patient teilnehmen konnte, wie der Patient darauf zu reagieren schien, und alle Beobachtungen. Verwenden Sie immer Wörter wie „schien“ oder „erschien“. Dies ermöglicht es Ihnen, über den Fortschritt eines Patienten zu schreiben, ohne als Tatsache Dinge darzustellen, von denen Sie nicht sicher sein können.

5. Unterzeichnen Sie jeden Eintrag und ziehen Sie eine Linie vom Ende der Notiz bis zum Rand des Papiers. Dies zeigt das Ende Ihres Eintrags an und wird jeden Leser auf Material hinweisen, das nach Ihrem Eintrag geschrieben wurde.