Medicare Versorgung für Extended Care Facilities verstehen

Die Extended-Care-Leistungen von Medicare decken kurzfristige Patientenversorgung nach einem Krankenhausaufenthalt ab. Medicare erfordert eine ärztliche Zertifizierung, dass der Aufenthalt in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung für tägliche Dienstleistungen oder Pflege notwendig ist. Ein Patient muss 3 aufeinanderfolgende Tage mit einer damit verbundenen Erkrankung oder Verletzung im Krankenhaus bleiben. Die Krankenhausqualifikation beginnt, wenn der Patient aufgenommen wird. Zeit, die in einer Notaufnahme, Beobachtung, Klinik oder ambulanter Versorgung verbracht wird, zählt nicht für den qualifizierenden Aufenthalt.

Aufnahmelimit

Medicare verlangt die Aufnahme in eine Langzeitpflegeeinrichtung innerhalb von 30 Tagen nach einer Krankenhausentlassung. Die gewählte Einrichtung und ihre Betten müssen von Medicare zertifiziert sein.
Laut dem Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) macht Medicare Ausnahmen, wenn es „aus medizinischer Sicht unangemessen ist, mit einer solchen Behandlung nach der Entlassung des Patienten zu beginnen.“
Der Arzt ist verpflichtet, den Zeitrahmen für die Aufnahme vorherzusagen. Zum Beispiel ist nach einem Hüftbruch die Belastung in der Regel nicht erträglich. Nach 4 bis 6 Wochen ist der Patient bereit für qualifizierte Therapiepflege.
Wenn der Arzt den Zeitrahmen für die Aufnahme nicht vorhersagen kann, wird die Ausnahme abgelehnt. Ein Beispiel ist ein Krebspatient. Ein Arzt kann nicht vorhersagen, wann – oder ob – Lebenserhaltung oder ein anderer qualifizierter Pflegedienst benötigt wird.

Abgedeckte Aufnahme

Die 3-tägige Aufnahme war medizinisch notwendig.
Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Krankenhausbehandlung und der gewünschten Pflege.
Der Patient benötigt täglich qualifizierte Krankenpflege oder Rehabilitationsdienste.
Ein zweiter Fachmann oder Techniker ist erforderlich, um die notwendigen Dienstleistungen zu beaufsichtigen.
Stationäre Dienstleistungen sind die wirtschaftlichste und effizienteste Methode zur Bereitstellung der Behandlung.
Die Dienstleistungen sind notwendig, angemessen, konsistent mit der Schwere und Art der Verletzung oder Erkrankung des Patienten, seinen individuellen Bedürfnissen und anerkannten Standards.
Dauer und Umfang der Dienstleistungen sind notwendig und angemessen.
Die Nichteinhaltung einer dieser Bestimmungen führt zur Ablehnung der Zahlung.
Wenn ein Patient erneut ins Krankenhaus eingeliefert wird und direkt in eine qualifizierte Pflegeeinrichtung zurückkehrt, um seine Pflege fortzusetzen, geht Medicare davon aus, dass sie weiterhin die Qualifikationskriterien erfüllt.

Alternative Pflege

Nach 5 Tagen prüft ein Medicare-Vermittler die Zweckmäßigkeit der Nutzung einer wirtschaftlicheren Alternative.
Die erste Überlegung ist der aktuelle Zustand des Patienten. Wenn die Verwendung einer Alternative den Patienten beeinträchtigen würde, ist sie unpraktisch.
Eine weitere Überlegung ist die „Verfügbarkeit eines fähigen und willigen Familienmitglieds“, um für den Patienten zu sorgen. Wenn ein Patient nicht genügend Unterstützung in seinem Zuhause hat, um dort sicher zu wohnen, ist ambulante Versorgung eine unwirksame Option.
Ein Vermittler berücksichtigt auch die körperliche Belastung des Patienten durch den täglichen Transport.