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Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) stellt standardisierte Antragsformulare für die Gebühren-für-Leistung-Abrechnung bereit. Alle Formulare sind kostenlos auf der CMS Medicare Claims Forms page.
| Formular | Name | Verwendet von |
|---|---|---|
| CMS-1500 (02/12) | Professional Paper Claim | Ärzte, NPs, PAs, Therapeuten, DME-Lieferanten (nicht-institutionell) |
| UB-04 (CMS-1450) | Institutional Claim | Krankenhäuser, SNFs, Home Health, Hospice, Ambulatory Surgical Centers |
| CMS-1490 | Ambulance Claim | Boden-/Luftrettungswagenlieferanten |
| CMS-1502 | Home Health Agency Claim | HHAs (Umstellung auf UB-04) |
| CMS-1797 | Hospice Claim | Hospizes (Umstellung auf UB-04) |
Die meisten Anbieter reichen elektronisch (ASC X12 837P/837I) über ein Clearinghouse ein. Papierformulare sind für Niedrigvolumen- oder Ausnahmefälle.
Rufen Sie das CMS Publications Distribution Center: 1-800-638-6833 an oder laden Sie PDFs zum Selbstausdrucken herunter (OCR-Qualitätspapier, rote Dropout-Tinte für CMS-1500 verwenden).
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