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Medicare-Ablehnungen anfechten: Eine 5-Schritte-Anleitung

Nachdem medizinische Leistungen erbracht wurden, treffen private Medicare-Unternehmer Zahlungsentscheidungen für Patienten, die Leistungen im Rahmen des ursprünglichen Gebühren-für-Leistung-Medicare erhalten.

Das Recht auf Widerspruch gegen ungünstige Entscheidungen ist ein fünfstufiger Prozess, der mit einer Standard- oder beschleunigten Überprüfung durch die Stelle beginnt, die die ursprüngliche Entscheidung getroffen hat, und über administrative Kanäle bis zum Bundesgericht fortschreitet, wenn erforderlich. Eine beschleunigte Überprüfung schützt die Rechte von Begünstigten, die häusliche Pflege, Pflegeheim-, Rehabilitationskrankenhaus- und Hospizleistungen erhalten und denen aufgrund ungünstiger Medicare-Entscheidungen über die Dauer der Leistungen die Entlassung bevorsteht.

Begünstigte und teilnehmende Medicare-Gesundheitsdienstleister können Medicare-Widersprüche einreichen, wenn ein Anspruch abgelehnt oder teilweise abgelehnt wird.

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Leistungsübersicht

Anweisungen

- 1
  Fordern Sie eine Neubewertung von dem Finanzintermediär, Träger oder Medicare-Verwaltungsunternehmer an, der den Anspruch abgelehnt hat. Dies muss schriftlich innerhalb von 120 Tagen nach der Ablehnung geschehen. Der Abschnitt Ressourcen enthält einen Link zum Formular für den Neubewertungsantrag.
  
  Alle unterstützenden Dokumente, die dem Antrag beigefügt sind, müssen darlegen, warum der Gegenstand oder die Leistung medizinisch notwendig ist. Entscheidungen werden in der Regel innerhalb von 60 Tagen nach dem Antrag getroffen und können in Form eines Briefs, einer geänderten Zahlungsmitteilung oder einer Medicare-Zusammenfassungsmitteilung erfolgen.
- 2
  Stellen Sie einen Antrag auf Überprüfung durch den Qualified Independent Contractor (QIC), wenn Sie mit der Neubewertungsentscheidung unzufrieden sind. Der Antrag muss schriftlich und innerhalb von 180 Tagen nach Erhalt der Neubewertungsentscheidung erfolgen.
  
  Das Formular für den Überprüfungsantrag im Abschnitt Ressourcen sollte ausgefüllt und zusammen mit einer Kopie der Neubewertungsentscheidung und allen unterstützenden Dokumenten an den QIC gesendet werden. Innerhalb von 60 Tagen wird der QIC seine Entscheidung an alle Parteien senden und über etwaige zusätzliche Widerspruchsrechte informieren.
- 3
  Beantragen Sie eine Anhörung vor einem Verwaltungsrichter (ALJ) innerhalb von 60 Tagen, wenn der verbleibende Streitwert die Schwelle für ALJ-Widersprüche erreicht (130 $ im Jahr 2010). Das Standardformular für die Beantragung einer ALJ-Anhörung befindet sich im Abschnitt Ressourcen.
  
  ALJ-Anhörungen finden in der Regel per Videokonferenz (VTC) oder telefonisch statt, aber Sie können eine persönliche Anhörung beantragen. Der ALJ trifft in der Regel innerhalb von 90 Tagen nach dem Antrag eine Entscheidung.
- 4
  Beantragen Sie eine Überprüfung durch den Medicare-Berufungsrat, wenn Sie mit der ALJ-Entscheidung unzufrieden sind. Der Antrag muss schriftlich und innerhalb von 60 Tagen nach Erhalt der ALJ-Entscheidung erfolgen. Die ALJ-Entscheidung enthält Einzelheiten zu den Verfahren, die Sie bei der Einreichung Ihres Antrags befolgen müssen.
  
  Entscheidungen des Medicare-Berufungsrats werden innerhalb von 90 Tagen nach Erhalt des Überprüfungsantrags erlassen.
- 5
  Reichen Sie einen Antrag auf gerichtliche Überprüfung vor einem Bundesbezirksgericht innerhalb von 60 Tagen ein, wenn der verbleibende Streitwert die Schwelle erreicht (1.220 $ im Jahr 2010). Die Entscheidung des Medicare-Berufungsrats enthält die notwendigen Informationen zu den Verfahren für die Beantragung einer gerichtlichen Überprüfung.

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