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Das Formular CMS-1500 wird von Gesundheitsdienstleistern verwendet, um Medicare-Ansprüche einzureichen. Es wird ausgefüllt und an Medicare-Carrier, Teil A/B Medicare Administrative Contractors und Durable Medical Equipment Medicare Administrative Contractors eingereicht. Das Formular CMS-1500 ist ein Papierformular, das für das elektronische Lesen mittels Optical Character Recognition Equipment standardisiert ist.
Wählen Sie den Anspruchstyp in Feld 1 und geben Sie die Identifikationsnummer des Patienten von seiner Versichertenkarte in Feld 1a ein. Geben Sie in Feld 2 seinen Nachnamen, Vornamen und dann den zweiten Buchstaben des zweiten Vornamens ein. Verwenden Sie keine Kommas auf Formular CMS-1500-Ansprüchen. Vervollständigen Sie das Geburtsdatum des Patienten im achtstelligen Format (MMDDCCYY) und wählen Sie das entsprechende Geschlechtskästchen aus. Geben Sie in Feld 5 die Postanschrift und die Telefonnummer des Patienten ein. Wählen Sie in Feld 8 das richtige Feld für den Familienstand und die Beschäftigung des Patienten.
Wenn der Patient auch durch eine andere Versicherung abgedeckt ist, listen Sie den Namen des Versicherten in Feld 4 auf. Wenn der Patient die versicherte Person ist, geben Sie "GLEICH" ein. Wenn dieser Anspruch der primäre Anspruch für den Patienten sein soll, lassen Sie die Felder 4, 6 und 7 leer. Wenn Feld 4 ausgefüllt ist, füllen Sie auch die Felder 6, 7 und 11 aus. Feld 9 gilt nur für einen kleinen Prozentsatz der Ansprüche und wird nicht verwendet, es sei denn, eine Medigap-Deckung ist vorhanden. Wählen Sie in Feld 10, ob der Anspruch auf einen Unfall oder eine Verletzung zurückzuführen ist.
Die Felder 12 und 13 sind Unterschriftsfelder für den Patienten oder seinen Vertreter. Es ist angemessen, dass dieses Feld als "in Akte" gekennzeichnet wird, wenn die Freigabe ebenfalls in Akte liegt. Sie müssen auch mit sechs- oder achtstelligen Datumsangaben im Format MMDDCCYY datiert werden. Geben Sie das Datum des Krankheitsbeginns oder das Datum des Unfalls in Feld 14 ein. Feld 15 wird derzeit auf den meisten Ansprüchen nicht verwendet. Wenn der Patient aufgrund ihrer Erkrankung oder ihres Unfalls nicht arbeiten kann, füllen Sie Feld 16 aus. Geben Sie in Feld 17 den Name des überweisenden oder anordnenden Gesundheitsdienstleisters ein. Geben Sie in Feld 17b seine National Provider Identifier Nummer oder NPI ein. Feld 17a wird nicht mehr verwendet. Füllen Sie Feld 18 aus, wenn der Anspruch mit einem Krankenhausaufenthalt zusammenhängt. Feld 19 ist auszufüllen, wenn der Anspruch für die routinemäßige Fußpflege ist. Feld 20 bezieht sich auf externe Labortätigkeiten. Wenn externe Labortätigkeiten durchgeführt wurden, geben Sie den Dollarbetrag ein. Vervollständigen Sie Feld 21, indem Sie alle Buchstaben und Zahlen des ICD-9-CM-Codes für die primäre Diagnose eingeben. Dezimalpunkte dürfen nicht verwendet werden. Geben Sie die sekundäre Diagnose in den Zeilen 2, 3 und 4 ein. Feld 22 wird nicht verwendet und sollte leer gelassen werden. Schreiben Sie die 11-stellige Behandlungsgenehmigungsnummer in Feld 23, wenn für den Eingriff eine vorherige Genehmigung erforderlich war.
In Feld 24 können der schattierte Bereich und der weiße Bereich notwendige Felder sein. Wenn Sie für Einwegmedizinische Verbrauchsmaterialien abrechnen, geben Sie die Universal Product Number in den schattierten Bereich von 24a ein. Wenn Sie für arztverordnete Arzneimittel abrechnen, schreiben Sie die NDC-Informationen in den schattierten Bereich in 24a und 24d. Füllen Sie in den unschattierten Teilen der Felder 24a.- b. und d. - g. das Datum, den Standortcode, den Verfahrenscode, den Diagnosecode, die Gebühr pro Leistung und den erbrachten Betrag in die entsprechenden Felder ein. Feld 24c. wird nicht mehr verwendet. Wenn zutreffend, markieren Sie Early Periodic Screening oder Family Planning in Feld 24h. Geben Sie die NPI des Leistungserbringers in Feld 24j ein.
Geben Sie die Steuer-ID-Nummer des Anbieters in Feld 25 ein. Schreiben Sie die Krankenaktennummer des Patienten in Feld 26, um bei der Auffindung der Dateien zu helfen, wenn das Formular CMS-1500 zurückgesandt wird. Markieren Sie das Kästchen, um anzugeben, ob der Gesundheitsdienstleister die Medicare-Leistungszuweisung akzeptiert, in Feld 27. Vervollständigen Sie die Felder 28-30 mit dem vollen Dollarbetrag für alle Leistungen, dem gezahlten Betrag und dem ausstehenden Saldo. Feld 31 sollte vom Anbieter oder einem Vertreter unterschrieben und datiert werden. Schreiben Sie den Namen, die Adresse, die Stadt, den Staat, die Postleitzahl, die Telefonnummer und die NPI des Anbieters in Feld 32. Füllen Sie in Feld 33 die Adresse, die Telefonnummer und die NPI des abrechnenden Anbieters aus, falls diese sich von der des Leistungserbringers unterscheidet.
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