Medizinische Erstattungsverzögerungen verstehen: Ursachen und Lösungen

Sobald ein Anbieter eine Leistung erbracht hat, ist das Ziel, die Erstattung oder Zahlung so schnell wie möglich zu erhalten. Viele Faktoren beeinflussen den Erhalt der Zahlung eines Anbieters, und einige Dinge können zu einer Verzögerung bei diesen Erstattungen führen. Wenn es eine Verzögerung bei der Zahlung gibt, kann der Grund recherchiert werden, und in einigen Fällen kann eine Lösung gefunden werden.

HCFA-1500

• Die Health Care Financing Administration (HCFA) ist teilweise dafür verantwortlich, Praktiken zu optimieren, um die Einreichung von medizinischen Ansprüchen zu erleichtern. Laut ihrem Lehrbuch „A Guide to Health Insurance Billing“ schreibt Marie Moisio, dass das HCFA-1500 ein „standardisiertes Formular zur Einreichung von Krankenversicherungsansprüchen“ ist. Die meisten ambulanten Abrechnungen werden auf diesem Formular durchgeführt, und selbst kleine Fehler können zur Ablehnung oder Verzögerung von Ansprüchen führen. Einige häufige Fehler sind die Verwendung der falschen Sozialversicherungsnummer oder des falschen Geburtsdatums des Patienten, die Auswahl des falschen Geschlechts oder die falsche Eingabe der Versicherungs-ID des Patienten.

Nicht übereinstimmende Codes

• Ein Verfahrenscode bezieht sich darauf, was mit einem Patienten gemacht wurde, und ein Diagnosecode erklärt, warum. Wenn ein Patient beispielsweise mit Rückenschmerzen ins Büro kommt und dann ein Röntgenbild gemacht wird, würde der Patient korrekt für einen Bürobesuch und ein Röntgenbild berechnet. Wenn der Patient über Rückenschmerzen klagt und für einen Bürobesuch und eine Knieoperation abgerechnet wird, würde die Versicherungsgesellschaft die Bearbeitung des Anspruchs wahrscheinlich verzögern oder ablehnen, weil die Codes für Rückenschmerzen und Knieoperation nicht übereinstimmen. Das Gleiche gilt für das Geschlecht. Wenn dokumentiert ist, dass einem männlichen Patienten abnorme Uterusblutungen berechnet werden, würde der Anspruch nicht bearbeitet werden, da Männer keine Menstruationszyklen haben. Das Büropersonal muss diesen Fehler beheben, wenn die Versicherungsgesellschaft über eine Zahlung nachdenken soll.

Vorabgenehmigung

• Vor einigen Verfahren muss das Arztbüro bei der Versicherungsgesellschaft um Erlaubnis bitten. Wenn die Erlaubnis nicht im Voraus erteilt wird, kann die Versicherungsgesellschaft sich weigern zu zahlen. In einigen Fällen kann das Büropersonal oder der Patient gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen. Zum Beispiel erfordert eine Blinddarumentfernung normalerweise die Erlaubnis der Versicherungsgesellschaft. Wenn ein Büromitarbeiter einen Brief an die Versicherungsgesellschaft schreibt, in dem steht, dass der Patient mit Schmerzen ins Krankenhaus kam und die Operation unter Notfallumständen durchgeführt werden musste, würde die Versicherungsgesellschaft wahrscheinlich ihre Entscheidung überdenken und den Anspruch bezahlen.

Medizinische Notwendigkeit

• Personal bei Versicherungsgesellschaften kann auch entscheiden, dass eine Leistung nicht medizinisch notwendig ist. Wenn ein Patient über Schmerzen im rechten Arm klagt, möchte ein Arzt möglicherweise ein CT dieses Arms anordnen. Die Versicherungsgesellschaft wird jedoch vorschlagen, dass nur ein Röntgenbild notwendig ist. Normalerweise ist der Patient für die Zahlung verantwortlich, wenn der Arzt mit dem CT fortfährt. Der Arzt könnte jedoch einen Brief schreiben, in dem erklärt wird, dass Röntgenaufnahmen bereits durchgeführt wurden und warum ein CT besser ist. Obwohl es eine Verzögerung verursachen wird, besteht die Chance, dass der Scan bezahlt wird.

Vorbestehende Erkrankungen

• Eine vorbestehende Erkrankung ist laut Moisio ein medizinisches Problem, das eine Person „vor Inkrafttreten der Versicherungspolice“ hatte. Versicherungsgesellschaften zahlen oft nicht für vorbestehende Erkrankungen. Wiederum könnte medizinisches Büropersonal die Versicherungsgesellschaft kontaktieren, um Ausnahmen von der Regel zu erfahren. Selbst wenn die Zahlung verzögert wird, ist es besser, als sie gar nicht zu erhalten.