Pflege-Dokumentationsformulare: Ein Leitfaden zu SOAPIE-Notizen

Die Pflegedokumentation folgt der „SOAPIE“-Methode zur Aufzeichnung des Patientenstatus und der Pflegetätigkeit. „S“ bedeutet „subjektive Daten“ oder die Hauptbeschwerde des Patienten. „O“ bedeutet die objektiven Daten, die Sie messen oder beobachten können. „A“ steht für „Assessment“ oder die Schlussfolgerungen, die sich aus subjektiven und objektiven Daten ergeben. „P“ ist der Behandlungsplan. „I“ steht für die Interventionen, die Sie zur Umsetzung des Behandlungsplans durchführen, und „E“ ist eine Evaluation der Wirksamkeit Ihrer Pflegetätigkeit.



Die meisten Standardformulare erfordern keine vollständige SOAPIE-Dokumentation. Allerdings ist die Vermittlung des SOAPIE-Stils die effektivste Methode, um Studenten dabei zu helfen, sich auf das zu konzentrieren, was wichtig zu dokumentieren ist.

Aufnahme H&P

• Ein allgemeines Aufnahme-Anamnese- und Körperuntersuchungsformular erfordert von einer Krankenschwester, eine große Menge subjektiver Anamnese und Informationen aufzuzeichnen, wie sie vom Patienten und/oder seiner Familie berichtet werden. Die Systemüberprüfung lehrt den Studenten, medizinische Anamnesedetails zu ermitteln und festzustellen, welche für die aktuelle Beschwerde wichtig sind. Der Student zeichnet auch das Offensichtliche auf, wie einen produktiven Husten oder eine schlechte periphere Durchblutung. Nach der Konzentration auf die „S“- und „O“-Aspekte der Dokumentation lernt der Student auch „I“ kennen, also bereits vorhandene Interventionen, wie die aktuelle Medikamentenliste oder Therapien, denen der Patient unterzogen wird.

Pflegeplan

• Der Pflegeplan ist ein Arbeitsdokument, das erstmals bei der Aufnahme erstellt und bei Bedarf während des Krankenhausaufenthalts des Patienten angepasst wird. Basierend auf der Aufnahme H&P wird der Student mehrere Pflegediagnosen und entsprechende Pflegeplaninterventionen erstellen, um jede Diagnose zu behandeln. Die Pflegediagnosen bilden den „A“ oder Assessment-Teil der Pflegedokumentation, während die entsprechenden Pflegeplaninterventionen sowohl als „P“, Plan, und „I“, Interventionen dienen. Pflegepläne werden angepasst, wenn sich die Bedürfnisse des Patienten ändern. Wenn eine Diagnose als gelöst vermerkt wird, demonstriert der Student „E“ oder Evaluation des Pflegeprozesses.

Vorfallsberichte

• Vorfallsberichte werden ausgefüllt, wenn ein unerwünschtes oder unerwartetes Ereignis eintritt, wie ein Unfall, ein Behandlungsfehler oder ein Todesfall. Vorfallsberichte sind kein Teil der Krankenakte des Patienten, aber die Informationen, die zur Ausfüllung erforderlich sind, stützen sich stark auf einige Aspekte der SOAPIE-Dokumentationsform, insbesondere den objektiven „O“-Aspekt. Subjektive Dokumentation „S“ kann verwendet werden, um den Geisteszustand oder die Desorientierung des Patienten zu demonstrieren, beispielsweise sind Assessment „A“ und „P“ normalerweise nicht vorhanden. Interventionen „I“ werden zur Kommunikation des Vorfalls an eine Pflegeleitung und den behandelnden Arzt sowie zu unmittelbaren Behandlungen zur Schadensbegrenzung dokumentiert.

Pflegeberichte

• Erzählende Pflegeberichte bieten das beste Format für eine vollständige SOAPIE-Stil-Demonstration der Pflegedokumentation. Nachdem wir uns durch drei anspruchsvolle Formulare gearbeitet haben, die die dokumentierten Informationen regulieren und einschränken – eine Aufnahme H&P, einen Pflegeplan und einen Vorfallsbericht – schätzen wir eine Rückkehr zu erzählenden Pflegeberichten voll und ganz. Verwenden Sie eine Interaktion eines Pflegestudenten und Patienten als Rollenspiel. Laden Sie den Rest der Klasse ein, den Austausch in den Pflegeberichten unter Verwendung der SOAPIE-Methode zu dokumentieren.