Neuropathische Schmerzen verstehen
Neuropathische Schmerzen entstehen aus Schädigung oder Dysfunktion des somatosensorischen Nervensystems. Sie werden oft als brennend, schießend, elektrisch oder kribbelnd beschrieben. Die Erstlinientherapie zielt auf spezifische Neurotransmitterwege ab – nicht einfach auf „Schmerzrezeptoren“.
Erstlinientherapeutika (gemäß Richtlinien: NICE, AAN, EFNS)
1. Gabapentinoide
- Gabapentin (Neurontin) – Beginn 300 mg HS, Titration auf 1800–3600 mg/Tag TID. Nierenanpassung erforderlich.
- Pregabalin (Lyrica) – Beginn 75 mg BID, Titration auf 300–600 mg/Tag. Schnellere Titration, lineare Pharmakokinetik.
Mechanismus: Binden an α2δ-Untereinheit spannungsgesteuerter Calciumkanäle → reduzierte Freisetzung excitatorischer Neurotransmitter.
2. Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs)
- Duloxetin (Cymbalta) – 60 mg/Tag (30 mg × 1 Woche). FDA-zugelassen für diabetische periphere Neuropathie, Fibromyalgie, chronische Muskuloskelettalschmerzen.
- Venlafaxin (Effexor XR) – 75–225 mg/Tag. Evidenz unterstützt Wirksamkeit.
- Desvenlafaxin (Pristiq) – Weniger Daten, ähnlicher Mechanismus.
Mechanismus: Verstärkung absteigender inhibitorischer Wege durch 5-HT und NE Wiederaufnahmehemmung.
3. Trizyklische Antidepressiva (TCAs)
- Amitriptylin – 10–75 mg HS. Am besten untersucht. Auch Nortriptylin, Desipramin (weniger anticholinerge Effekte).
Vorsicht: Anticholinerge Last, orthostatische Hypotonie, kardiale Konduktionseffekte – vermeiden bei älteren Patienten, Herzerkrankungen, Glaukom.
Zweitlinien-/Zusatztherapeutika
Topische Therapien
- Lidocain 5% Pflaster – Lokalisierte neuropathische Schmerzen (PHN, CRPS). Minimale systemische Resorption.
- Capsaicin 8% Pflaster – Desfunktionalisiert TRPV1+ Nozizeptoren. Anwendung im Büro.
Opioide (kontrovers, nicht Erstlinie)
- Tramadol (schwacher μ-Agonist + SNRI) – einige Richtlinien listen es als Zweitlinie auf.
- Starke Opioide – nur bei refraktären Fällen mit strenger Überwachung, Risikominderung.
In der Quelle aufgeführte Wirkstoffe (aber NICHT Erstlinie für neuropathische Schmerzen)
Die ursprüngliche Liste enthielt mehrere Klassen, die keine Standardbehandlung neuropathischer Schmerzen sind:
- Benzodiazepine (Xanax, Valium, Ativan, Klonopin) – Anxiolytika/Sedativa; keine analgetische Wirksamkeit bei Neuropathie. Abhängigkeitsrisiko.
- Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika (Ambien, Lunesta, Sonata) – nur Schlafmittel.
- SSRIs (Prozac, Zoloft, Paxil, Celexa, Lexapro) – schwache Evidenz für neuropathische Schmerzen; nicht als primäre Analgetika empfohlen.
- Atypische Antipsychotika (Seroquel, Zyprexa, Risperdal, Abilify) – keine Rolle bei neuropathischen Schmerzen; metabolische Risiken.
- Bupropion (Wellbutrin) – NDRI; begrenzte Daten zu neuropathischen Schmerzen.
Klinisches Vorgehen
- Neuropathische Ätiologie bestätigen (Anamnese, Untersuchung, EMG/NCS, Hautbiopsie).
- Erstlinienmedikament starten (Gabapentinoid oder SNRI) mit realistischen Erwartungen (30–50 % Schmerzreduktion).
- Über 4–8 Wochen auf maximale verträgliche Dosis titrieren.
- Funktion, Schlaf, Stimmung bewerten – nicht nur Schmerzscore.
- Mechanismen kombinieren bei partieller Reaktion (z. B. Gabapentin + Duloxetin).
- Bei refraktären Fällen an Schmerzspezialist überweisen (Rückenmarksstimulation, intrathakale Therapie usw.).
Immer individualisieren: Komorbiditäten, Nieren-/Leberfunktion, Arzneimittelinteraktionen, Patientenziele.
