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Hirnaneurysma: Pathophysiologie, Symptome und lebensbedrohliche Komplikationen

Definition

Ein zerebrales (intrakranielles) Aneurysma ist eine fokale Erweiterung einer Hirnarterie, die durch strukturelle Schwächung der Gefäßwand entsteht. Die meisten sind sacculäre („Beeren-“)Aneurysmen an arteriellen Verzweigungen im Willis-Kreis.

Natürlicher Verlauf und Rupturrisiko

Nicht rupturiert: Oft asymptomatisch; zufällig oder bei Screening entdeckt
Ruptur: Subarachnoidalblutung (SAH) — 50 % Mortalität, 50 % Morbidität unter Überlebenden
Risikofaktoren für Ruptur: Größe (>7 mm), Lokalisation (Hinterhirnzirkulation), Form (irregulär), Wachstum, Hypertonie, Rauchen, Familienanamnese, Bindegewebserkrankungen

Klinische Präsentation

Nicht rupturiert (Masseffekt)

Hirnnervenlähmungen (III, IV, VI, V) – Ptosis, Diplopie, Gesichtsbetäubung
Kopfschmerz (lokalisiert, progredient)
Krampfanfälle
Gesichtsfelddefekte (Optiasias/Traktus-Kompression)

Rupturiert (SAH)

Donnerschlagkopfschmerz: „Schlimmster Kopfschmerz des Lebens“, sofortiger Peak
Übelkeit/Erbrechen, Photophobie, Nackensteifigkeit (meningele Zeichen)
Verändertes Bewusstsein, fokale Defizite, Krampfanfälle
Hunt-Hess-Grad und Fisher-Skala vorhersagen Outcome

Pathophysiologische Komplikationen

Komplikation	Mechanismus	Timing	Management
Re-Ruptur	Unversiegeltes Aneurysma	Peak 24–48 h; 20–30 % bei 2 Wochen	Frühzeitige Sicherung (Clippen/Coilen)
Vasospasmus	Hämoglobin-Abbbauprodukte → arterielle Verengung	Tage 3–14 (Peak 7)	Nimodipin, Euvolemie, induzierte Hypertonie, Angioplastie
Hydrozephalus	Blut behindert Liquorresorption (akut) oder Fibrose (chronisch)	Akut: Tage; Chronisch: Wochen-Monate	EVD, VP-Shunt
Verzögerte zerebrale Ischämie	Vasospasmus + Mikrothrombose + kortikale Spreading Depression	Tage 4–10	Multimodales Monitoring, aggressives Management
Krampfanfälle	Kortikale Reizung durch Blut	Akut (≤24 h) oder verzögert	Prophylaktisches Levetiracetam/Phenytoin diskutiert
Hyponatriämie	SIADH, CSWS, zerebraler Salzverlust	Tage 3–10	Flüssigrestriktion vs. Salzlösung; differenzieren

Diagnose

Nicht-Kontrast-CT Kopf (95 % sensitiv für akute SAH ≤6 h)
CT-Angiographie (CTA) / MR-Angiographie (MRA) zur Aneurysma-Detektion
Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) — Goldstandard für Anatomie
Lumbalpunktion, wenn CT negativ, aber hoher Verdacht (Xanthochromie)

Behandlung

Endovaskuläres Coilen: Platin-Coils ± Stent/Ballon-Unterstützung; geringeres prozedurales Risiko
Chirurgisches Clippen: Kraniotomie, Titan-Clip über Hals; haltbarer bei komplexer Anatomie
Flow-Diversion: Pipeline-Embolisationsgerät für große/riesige, fusiforme Aneurysmen
Konservativ: Kleine, asymptomatische, hohes chirurgisches Risiko — serielles Bildgebung, Blutdruckkontrolle, Rauchstopp

Multidisziplinäre neurovaskuläre Teamentscheidung ist unerlässlich.

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