Multimodale Analgesie: Der Standard
Das moderne Schmerzmanagement bei totaler Kniearthroplastik (TKA) setzt auf multimodale Regime – die Kombination verschiedener Medikamentenklassen und nicht-pharmakologischer Methoden, um die Schmerzlinderung zu maximieren, Opioide zu minimieren und die Erholung zu beschleunigen.
Medikamentenklassen
1. Paracetamol (Acetaminophen)
- Geplante Gabe 1 g alle 6 Stunden (maximal 3–4 g/Tag).
- Basistherapie – opioidsparend, sicher, minimale Nebenwirkungen.
2. NSAR / COX-2-Hemmer
- Celecoxib 200 mg alle 12 Stunden (bevorzugt: Vorteile für Magen-Darm, Nieren und Blutungsrisiko).
- Alternativen: Meloxicam, Ibuprofen, Naproxen (sofern keine Kontraindikationen vorliegen).
- Kontraindiziert: Aktive Blutung, schwere chronische Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Magengeschwür.
3. Opioide (kurzfristig, bei Bedarf)
- Oxycodon 5–10 mg alle 4–6 Stunden nach Bedarf, oder Hydrocodon/Paracetamol.
- Ziel: Übergang auf Nicht-Opioide innerhalb von 2–4 Wochen.
- Risiken: Verstopfung, Übelkeit, Sedierung, Stürze, Abhängigkeit, Atemdepression.
- Minimale Menge verordnen; über Ausschleichen aufklären.
4. Gabapentinoide (Adjuvans)
- Gabapentin 300 mg präoperativ + alle 8 Stunden × 2–3 Tage, oder Pregabalin 75–150 mg präoperativ.
- Reduziert zentrale Sensibilisierung und Opioidbedarf.
- Vorsicht: Ältere, chronische Niereninsuffizienz (Dosisanpassung), Sedierung, Schwindel.
5. Lokale/regionale Anästhesie
- Femoral-/Fascia-iliaca-Blockade: Historisch; Motorikschwäche → Sturzrisiko.
- Adduktorkanalblockade (ACB): Bevorzugt – rein sensibel, erhält Quadrizepskraft.
- IPACK-Blockade: Hintere Kniegelenkskapsel; ergänzt ACB.
- Periartikuläre Infiltration (LIA): Vom Chirurgen injizierter Cocktail (Ropivacain, Ketorolac, Adrenalin, manchmal Morphin).
- Kontinuierkatheter: 24–48-Stunden-Infusion (Ropivacain 0,2 %).
6. Weitere Adjuvanzien
- Dexamethason 8–10 mg IV intraoperativ (entzündungshemmend, antiemetisch).
- Ketamin 0,1–0,2 mg/kg IV intraoperativ + Infusion (NMDA-Antagonist, opioidsparend).
- Magnesium, Lidocain-Infusion – widersprüchliche Evidenz.
Nicht-pharmakologische Strategien
- Kryotherapie: Eis-/Kompressionsgeräte 20 Minuten alle 2–3 Stunden × 48–72 Stunden.
- Lagerung: Bein über Herzhöhe in Ruhe.
- Frühe Mobilisation: Physiotherapie Tag 0/1 – CPM optional, Belastung nach Verträglichkeit.
- TENS: Adjuvans für manche Patienten.
- Präoperative Aufklärung: Erwartungen setzen, Katastrophisieren reduzieren.
Typisches Protokoll (Enhanced Recovery)
| Zeitpunkt | Interventionen |
| Präoperativ | Paracetamol 1 g + Celecoxib 200 mg + Gabapentin 300 mg ± Dexamethason |
| Intraoperativ | Spinal-/Epiduralanästhesie + ACB/IPACK + LIA + Ketamin |
| POP 0–1 | Geplantes Paracetamol + Celecoxib + ACB-Katheter ± PCA-Opioid |
| POP 1–3 | Übergang auf oral: Paracetamol + Celecoxib + Opioid nach Bedarf |
| POP 3–14 | Opioid ausschleichen; Paracetamol + NSAR geplant fortsetzen |
| Wochen 2–6 | Nur nach Bedarf; PT-fokussiert |
Wichtige Prinzipien
- Geplante Nicht-Opioide, Opioide nach Bedarf.
- Regionale Anästhesie reduziert akute Schmerzen und Opioidverbrauch.
- Individualisieren: Alter, Komorbiditäten, Opioidtoleranz, Operationskomplexität.
- Monitoring: Schmerzwerte (NRS), Funktion (ROM, Gehen), Nebenwirkungen.
- Ausschleichplan vor der Entlassung kommunizieren.
Fazit
Eine effektive postoperative Schmerztherapie nach TKA beruht auf multimodaler, protokollierter Versorgung, die auf regionale Anästhesie und geplante Nicht-Opioide zentriert ist, wobei Opioide nur als kurzfristige Brücke dienen. Frühe Mobilisation ist sowohl Therapie als auch Erfolgsmessgröße.
