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Traktotomie: Chirurgische Technik, Indikationen und moderne Alternativen

Traktotomie (Traktotomie, Kordotomie) ist ein neurochirurgischer Eingriff, der spezifische aufsteigende oder absteigende Faserbahnen im Rückenmark oder Hirnstamm unterbricht, um unheilbare Schmerzen, Spastik oder Bewegungsstörungen zu behandeln. Es ist ein lesionaler (ablativer) Eingriff, der heute weitgehend durch Neuromodulation ersetzt wurde, aber in ausgewählten Fällen noch eingesetzt wird.

Typen

Typ	Zugang	Ziel	Indikationen
Offene Traktotomie (anterolaterale Kordotomie)	Laminektomie / Laminotomie (zervikal oder thorakal)	Spinothalamischer Trakt (Schmerz/Temperatur) — meist C1–C2 oder T1–T2	Unilateraler Krebsschmerz unterhalb der Läsionshöhe; refraktär gegenüber Opioiden/Neuromodulation
Perkutane CT-geführte Kordotomie	Perkutane Nadel-Elektrode an C1–C2 unter CT-Fluoroskopie	Lateraler spinothalamischer Trakt	Gleich wie offen; weniger invasiv; Radiofrequenz-Thermokoagulation
Stereotaktische Traktotomie	Frame-basiertes oder frameless Stereotaxy	Spezifische Hirnstamm-/Rückenmarkstrakt (z. B. Medialer Lemniskus, Pyramidenbahn für Spastik)	Spastik, Dystonie, Tremor (historisch); heute DBS bevorzugt
Kommissurale Myelotomie	Mittellinien-Myelotomie	Anteriorer weißer Kommissur (bilaterale viszerale Schmerzen)	Bilateraler Becken-/viszeraler Krebsschmerz

Mechanismus

Unterbricht die nozizeptive Übertragung (spinothalamisch) oder Spastikwege (pyramidal, reticulospinal) durch Schaffung einer kontrollierten Läsion. Die Wirkung ist kontralateral für spinothalamisch (dekussiert 1–2 Ebenen höher).

Risiken & Komplikationen

Transiente / permanente motorische Schwäche (Nähe der Pyramidenbahn) Harn-/Stuhlfunktionsstörung (autonome Fasern) Dysästhesie / Deafferentationsschmerz (paradox) Liquorfistel, Infektion, Blutung Atemwegsbeeinträchtigung (hochzervikal)

Moderne Alternativen (bevorzugte Erstlinie)

Spinalkordstimulation (SCS): Umkehrbar, einstellbar, nicht-destruktiv.
Intrathekale Medikamentenabgabe (ITDD): Baclofen (Spastik), Opioide/Ziconotid (Schmerz).
Tiefe Hirnstimulation (DBS): VIM/GPi/STN für Tremor/Dystonie; PAG/PVG für Schmerz.
MR-geführter fokussierter Ultraschall (FUS): Nicht-invasiver Thalamotomie / Pallidotomie.

Aktuelle Rolle

Traktotomie ist reserviert für tumorbedingte End-of-Life-Schmerzen (unilateral, kurze Lebenserwartung) oder ressourcenbegrenzte Settings, wo Neuromodulation nicht verfügbar ist. Eine multidisziplinäre Schmerz-/Neurochirurgie-Evaluierung ist obligatorisch.

Lesionale Neurochirurgie bleibt ein Werkzeug – aber Neuromodulation hat das Paradigma von Destruktion zu Modulation verschoben.

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