Verständnis der Medicare-Verordnungsvorschriften: Ein Leitfaden zu CMS-Regeln

Vorschriften zur Abdeckung

Teil D deckt ausschließlich verschreibungspflichtige Arzneimittel ab. Einige Arzneimittel, die verschrieben werden, müssen gemäß CMS unter Teil B, der ambulanten Versorgungsleistung, anstatt unter Teil D abgerechnet werden. Diese Arzneimittel umfassen Impfungen, die Grippeimpfung (einschließlich H1-N1), Immunsuppressiva, einige Krebsmedikamente, einige Dialysemedikamente, Antiemetika und alle Arzneimittel, die einem Patienten normalerweise direkt von einem Arzt verabreicht werden. Andere Artikel, die Sie von einem Apotheker erhalten und die unter Teil B statt Teil D fallen, umfassen Lanzetten und Blutzuckerteststreifen.

Vorschriften zur Off-Label-Anwendung

Viele Ärzte verschreiben Arzneimittel „off-label“. Das bedeutet, dass sie ein Arzneimittel, das für einen bestimmten Zweck entwickelt wurde, für eine andere Krankheit oder Behandlung verwenden. Die CMS-Vorschriften besagen, dass das Arzneimittel nicht übernommen wird, es sei denn, es wurde von der U.S. Food and Drug Administration (FDA) für diesen Zweck oder diese Indikation zugelassen. Die einzige Ausnahme ist, wenn die Arzneimittelanwendung in einem von drei von Medicare zugelassenen medizinischen Enzyklopädien (Kompendien) aufgeführt ist oder wenn es sich um ein Krebsmedikament handelt, das verwendet werden kann, wenn es in begutachteten Zeitschriften und Literatur gefunden wird.

Vorschriften zu ausgeschlossenen Arzneimitteln

Laut CMS-Vorschriften gelten bestimmte Arzneimittelklassen als ausgeschlossen, was bedeutet, dass sie nicht verschrieben werden dürfen. Einige dieser Klassen sind Arzneimittel zur Gewichtszunahme oder Gewichtsabnahme, Barbiturate, Benzodiazepine, Vitamine und Arzneimittel gegen erektile Dysfunktion. Wenn das Arzneimittel jedoch für einen anderen Zweck verwendet wird als den aufgelisteten und es eine von der FDA zugelassene Indikation ist, kann dieses Arzneimittel übernommen werden. Zum Beispiel sind einige Arzneimittel gegen erektile Dysfunktion von der FDA zur Behandlung von Herzerkrankungen zugelassen, und diese Arzneimittel können bei Herzproblemen verschrieben werden. Die Vorschriften erlauben es Medicaid-Programmen, diese Arzneimittel zu verschreiben, aber nicht alle Medicaid-Programme entscheiden sich dafür.

Vorschriften zum Widerspruchsverfahren

CMS hat Vorschriften, die ein Verfahren für Verbraucher festlegen, das sie befolgen müssen, wenn ein verschriebenes Arzneimittel nicht übernommen wurde oder der Plan es nur unter Einschränkungen liefert. Der Plan wird dem Verbraucher ein Dokument mit dem Titel „Notice of Denial“ senden; dieses Dokument ist notwendig, um das Widerspruchsverfahren zu beginnen. Der Widerspruch muss innerhalb von 60 Tagen nach dem Datum der Mitteilung gesendet werden.

Wenn der Medicare-Begünstigte innerhalb von sieben Tagen nichts vom Plan hört oder eine ungünstige Entscheidung erhält, hat der Verbraucher das Recht, den Widerspruch an eine Independent Review Entity zu eskalieren. Es gibt weitere Widerspruchsebenen, einschließlich der Berufung an einen Verwaltungsrichter, den Medicare Appeals Council und an das Bundesgericht. Jede Ebene hat ihre eigenen Anforderungen; in erster Linie muss ein bestimmter Geldbetrag im Streit sein, um auf jeder Ebene, vom Verwaltungsrichter bis zu den Bundesgerichten, Widerspruch einlegen zu können.