Medizinische Verfahrenscodes verstehen: Ein umfassender Leitfaden

Medizinische Verfahrenscodes bieten einfache Abrechnungsmethoden für Ärzte und Versicherungsgesellschaften. Wäre es nicht für diese Codes, hätte jede Praxis ihre eigene Abrechnungs„Sprache“, und es wäre für Versicherungsgesellschaften nahezu unmöglich, die Ärzte angemessen für erbrachte Leistungen an Patienten zu erstatten. Unterschiedliche Codes und Abrechnungsrichtlinien können für verschiedene Versicherungsgesellschaften wie Medicaid oder Medicare verwendet werden, aber jede Diagnose hat ihren eigenen alphanumerischen Code, der einheitlich von allen Ärzten verwendet wird.

Geschichte

• Medizinische Verfahrenscodes werden von allen Ärzten verwendet und jährlich aktualisiert, um sicherzustellen, dass jeder mögliche Zustand einen Code für den Abrechnungsprozess hat. Neue Codes werden erstellt und die alten ungenutzten Codes werden verworfen. Die American Medical Association (AMA), die für die Entwicklung und Pflege der Codes verantwortlich ist, entwickelt die Software, Leitfäden und anderen Materialien, die benötigt werden, um Ärzte über Änderungen in den Codes zu informieren. Die AMA macht einen jährlichen Gewinn von 70 Millionen US-Dollar.

Bedeutung

• Krankenhäuser und Arztpraxen mögen unterschiedliche Kodierungssysteme für ihren eigenen persönlichen Gebrauch haben, aber es ist wichtig, ein klares System für Abrechnungszwecke gegenüber Versicherungen zu haben.

Funktion

• Wenn ein Patient zu einem Arzt geht, erhält er eine erste Untersuchung, um eine Diagnose zu stellen. Sobald eine Diagnose gestellt ist, wird ein Behandlungsplan erstellt. All diese Informationen werden in eine Kartei aufgenommen, die speziell für den Patienten verwendet wird. Die Kartei wird einem Abrechnungstechniker übergeben, der entscheidet, welcher Code während des Abrechnungsprozesses verwendet werden soll. Der Code wird durch das Ausmaß der medizinischen Bedürfnisse des Patienten, die Schwierigkeit der Untersuchung und des Behandlungsplans sowie durch andere entscheidende Faktoren bestimmt. Sobald der Techniker einen Code zugewiesen hat, wird ein Anspruch bei der Versicherungsgesellschaft eingereicht. Die Versicherungsgesellschaft zahlt nicht immer die gleichen Sätze für jeden Zustand; der gezahlte Betrag basiert auf dem Ausmaß des Zustands und den durchgeführten Verfahren oder Tests.

Arten

• Versicherungsgesellschaften verwenden drei Haupttypen standardisierter medizinischer Verfahrenscodes, um Behandlungen und Gebühren anzugeben. Der CPT-Code (Current Procedural Terminology) wird verwendet, um medizinische, chirurgische und diagnostische Dienstleistungen zu beschreiben. Es ist eine fünfstellige Zahl, die von der AM veröffentlicht wird. Der ICD-9-Code (International Classification of Diseases) wird verwendet, um Dinge wie Symptome, Anzeichen, Verletzungen, Krankheiten und Zustände zu kodieren. Der DRG-Code (Diagnosis Related Group) wird verwendet, um stationäre Leistungen im Krankenhaus zu klassifizieren.

Merkmale

• Die meisten Ansprüche werden elektronisch über einen elektronischen Datenaustausch durchgeführt. Nur etwa 30 Prozent der Ansprüche werden bei Versicherungsgesellschaften unter Verwendung der traditionellen Papierabrechnung eingereicht. Die medizinischen Abrechnungs codes, die von Versicherungsgesellschaften verwendet werden, sind universell, was jede Verwirrung darüber ausschließt, was eine bestimmte Gebühr oder Diagnose sein könnte. Die Versicherungsgesellschaft zahlt einen Prozentsatz der vom Arzt eingereichten Gebühr; das gezahlte Geld ist nicht verhandelbar. Aufgrund des massiven Einkommens, das die Codes für die AMA bringen, werden Listen nicht öffentlich gemacht. Jedes medizinische Unternehmen muss sich bei der AMA registrieren, um die Liste zu kaufen.