Standardisierte Abrechnungsformulare zwischen Krankenversicherungen ermöglichen eine schnellere Bearbeitung und verkürzen dadurch die Zeit, die bis zum Zahlungseingang vergeht. Durch die Einheitlichung sinkt die Fehlerwahrscheinlichkeit, die bei einer Vielzahl unterschiedlicher Formulare entsteht. Fehler in der Abrechnung können die Erstattung durch private Krankenversicherungen und staatliche Programme verzögern. Wiederholte Fehler aufgrund unterschiedlicher Formulare können zu Fehlern oder sogar zu Bußgeldern auf Bundesebene führen.
Fehler vermeiden
- Abrechnungsfehler können Verzögerungen bei der Erstattung durch Bundesprogramme wie Medicare, Medicaid, die Veteranenverwaltung und die Unfallversicherung verursachen. Wiederholte Fehler können zu Prüfungen durch eine dieser Stellen führen. Prüfungen kosten Zeit und Geld, selbst wenn die Erstattung schließlich erfolgt. Standardisierte Formulare stellen sicher, dass jedes Mal dieselben Verfahren zum Ausfüllen verwendet werden. Dies verringert das Risiko, dass Mitarbeiter Formulare falsch ausfüllen und Zahlungen verzögert werden. Falsche Abrechnungen aufgrund falscher Formulare können zudem zu Unterzahlungen oder Zahlungsverweigerungen führen.
Strafen bei Fehlern
- Das Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), früher als Health Care Financing Administration (HCFA) bekannt, stellt Standards für die medizinische Kodierung und Abrechnung sicher. Laut „Critical Care Medicine: Perioperative Management“ von Michael James Murray: „Wenn die Abrechnung nicht mit der erbrachten Leistungsstufe übereinstimmt, wird der HCFA (heute CMS) den Anbieter wegen betrügerischer Abrechnungspraktiken belasten.“ Wiederholte Fehler derselben Art schaffen das Risiko von Prüfungen, die sowohl Zeit als auch Geld kosten. Abrechnungsformulare, die nicht den CMS-Abrechnungsstandards oder denen des Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) entsprechen, können zu Nichteinhaltungsstrafen führen, selbst wenn die Abrechnung selbst als korrekt befunden wird.
Rechtliche Risiken
- Laut „Hospice and Palliative Care Handbook: Quality, Compliance, and Reimbursement“ von T. M. Marrelli „unterstützt die klinische Dokumentation die Versicherungsdeckung oder -ablehnung, ist der Beweis für die Grundlage, auf der Entscheidungen über die Patientenversorgung getroffen wurden, und sie ist die einzige rechtliche Aufzeichnung.“ Die Verwendung standardisierter Formulare, die von Rechtsexperten geprüft wurden, stellt zudem sicher, dass alle medizinischen und Abrechnungsunterlagen, die mit diesen Formularen erstellt werden, im Einklang mit dem Gesetz stehen.
Standardisierte Bundesformulare
- Die beiden wichtigsten Antragsformulare, die von Versicherungsabrechnern für Medicare verwendet werden, sind das CMS-1500 und das CMS-1450 (UB-04). Das CMS-1500 war früher als HCFA-1500-Formular bekannt. Das Buch „Starting Your Practice: a Survival Guide for Nurse Practitioners“ von Jean Nagelkerk stellt fest, dass „viele kommerzielle Versicherer und MCOs (Managed Care Organizations) ebenfalls auf das CMS-1500-Formular in ihrem Antragsprozess umgestiegen sind oder dessen Verwendung erlauben, sie aber auch eigene Antragsformulare haben.“
