HMO-Finanzprüfungen: Ein umfassender Leitfaden für Anbieter

Eine Gesundheitsmanagementorganisation (HMO) bietet eine Form der Krankenversicherung, indem sie Verträge mit Ärzten, Krankenhäusern und anderen Pflegeanbietern abschließt, die sich verpflichten, HMO-Zahlungen für erbrachte Dienstleistungen zu akzeptieren. Jedes Jahr sind HMOs und andere Anbieter verpflichtet, einen Finanzprüfbericht an die National Association of Insurance Commissioners (NAIC) gemäß dem Model Audit Rule einzureichen. Bundesrecht regelt, wie diese Prüfungen durchgeführt werden sollen, aber die Staaten können zusätzliche Gesetze und Vorschriften zu ihren Anforderungen erlassen.

Anleitung

1. Ernennen Sie einen Prüfungsausschuss, der aus Mitgliedern des Vorstands der Muttergesellschaft und unabhängigen Personen besteht. Unabhängige sind Versicherungsnehmer und Mitglieder der Vorstände von vertraglichen Einheiten wie Banken und medizinischen Anbietern. Je nach Wert des Unternehmens müssen einzelne Ausschüsse 50 bis 75 Prozent der Mitglieder aus unabhängigen Quellen haben.

2. Wählen Sie einen leitenden Prüfungspartner, der im Ausschuss tätig sein und die Korrespondenz mit den Kommissaren der geprüften HMOs überwachen wird. Diese Person ist für die Prüfung verantwortlich, wie sie durchgeführt und berichtet wird. Dieser Prüfer ist für maximal fünf aufeinanderfolgende Jahre der Leitende für den Versicherer.

3. Reichen Sie einen Benachrichtigungsbrief beim Kommissar der HMO ein. Dieser Brief muss besagen, dass die Muttergesellschaft ein Prüfungsteam zusammengestellt hat, das eine Prüfung für die HMO durchführen wird, um den Anforderungen der bundesstaatlichen Annual Reporting Model Regulation zu entsprechen. Der CEO der Mutterversicherungsgesellschaft und der CEO des HMO-Anbieters müssen den Brief als verbindliche Vereinbarung unterzeichnen.

4. Erstellen Sie einen Bericht über die internen Kontrollen des Finanzberichtserstellungsprozesses für die Jahre, in denen eine Finanzlageprüfung geplant war. Der Bericht muss einen Nachtrag enthalten, der zeigt, dass das Unternehmen allen bundesstaatlichen Vorschriften entsprochen hat. Dieser Bericht muss gleichzeitig mit der Einreichung des Prüfungsberichts bei der NAIC an die zuständige Versicherungsabteilung des Unternehmens ausgestellt werden.

5. Führen Sie die Prüfung der HMO durch und überprüfen Sie alle Finanzunterlagen auf Richtigkeit. In Ihrem Bericht und im Managementbericht an die Versicherungsabteilung müssen Sie Investitionen, Policen- und Anspruchsrückstellungen, Leistungszahlungen, Prämien und Salden von Agenten, Rückversicherung, Konzerntransaktionen sowie Betriebsausgaben und Steuern prüfen.

6. Entwerfen Sie den Bericht basierend auf Ihren Ergebnissen und reichen Sie ihn bei der NAIC ein. Geben Sie die Bedingungen der internen Kontrollumgebung, die vorhandenen Richtlinien für die Finanzberichterstattung, die verwendeten Überwachungs- und Testpraktiken sowie die Häufigkeit der Berichterstattung an.