Eine vollständige Patientenbeurteilung ist die Grundlage klinischer Entscheidungsfindung. Sie sammelt systematisch Daten, um Gesundheitsbedürfnisse zu identifizieren, Diagnosen zu stellen und individuelle Pflegepläne zu entwickeln.
Beurteilungs-Framework (Gordons funktionale Gesundheitsmuster / Klinisches Urteilsmodell)
1. Krankengeschichte (subjektive Daten)
- Hauptbeschwerde: Eigene Worte des Patienten, Beginn, Dauer, Schweregrad, Modifikatoren
- HPI (Geschichte der gegenwärtigen Erkrankung): OLDCARTS/PQRSTU Eselsbrücke
- Vorgeschichte (medizinisch/chirurgisch): Erkrankungen, Krankenhausaufenthalte, Operationen, Traumata
- Medikamente: Rezept, rezeptfrei, Nahrungsergänzungsmittel, pflanzliche Mittel, Adhärenz, Allergien/Reaktionen
- Familienanamnese: Genetische Risiken, früh einsetzende Erkrankungen (3-Generationen-Stammbaum ideal)
- Soziale Determinanten: Wohnen, Ernährungssicherheit, Transport, Versicherung, Lesekompetenz, Unterstützung
- Funktionaler Status: Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs), instrumentelle ADLs, Mobilität, Stürze, kognitive Basislinie
- Systemüberprüfung: Gezielt nach Hauptbeschwerde + Screening
2. Körperliche Untersuchung (objektive Daten)
- Allgemeinsurvey: Erscheinungsbild, Affekt, Hygiene, Ernährung, Leidensdruck
- Vitalzeichen: Blutdruck (beide Arme zunächst), Herzfrequenz, Atemfrequenz, Temperatur, SpO2, Schmerz, BMI
- Kopf-bis-Fuß-Systeme:
- HNO: Schilddrüse, Lymphknoten, Augenhintergrund, Trommelfell, Nase, Oropharynx
- Hals: JVS, Karotisbruits, ROM
- Atmung: Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation (anterior/posterior/lateral)
- Kreislauf: JVP, präkordiale Aktivität, PMI, Auskultation (5 Bereiche), Karotis, Femoralis, Pedalspulse, Ödem
- Abdomen: Inspektion, Auskultation, Perkussion, Palpation (leicht/tief), Organomegalie, Massen
- Neurologisch: Mentalstatus (MoCA/MMSE), Hirnnerven, Motorik, Sensibilität, Reflexe, Kleinhirn, Gang
- Bewegungsapparat: ROM, Kraft, Gelenkstabilität, Deformitäten
- Haut: Inspektion, Palpation, Läsionen, Dekubitusrisiko (Braden)
- Urogenital/Rektal: Bei Indikation
3. Fokussierte Symptomanalyse
Für jedes Symptom: Lokalisation, Qualität, Quantität, Chronologie, Einstellung, verschlimmernd/lindernd, assoziierte Phänomene, Wahrnehmung des Patienten.
4. Psychische Gesundheitsbeurteilung
- Stimmung, Affekt, Denkprozess/inhalt, Wahrnehmung, Kognition, Einsicht, Urteilsvermögen
- Screeninginstrumente: PHQ-9, GAD-7, CAGE-AID, Columbia-Suicide Severity
- Trauma-informierter Ansatz
5. Lebensstil- und Verhaltensbeurteilung
- Ernährung: 24-Stunden-Rückruf, Ernährungssicherheit, kulturelle/religiöse Praktiken
- Aktivität: Art, Häufigkeit, Dauer, Barrieren
- Substanzen: Tabak, Alkohol, Cannabis, Opioide, Stimulanzien (AUDIT-C, DAST)
- Schlaf: Dauer, Qualität, Schlafapnoe-Screening (STOP-BANG)
- Stress/Bewältigung: Ressourcen, Resilienz, Spiritualität
6. Sozial- und Umweltbeurteilung
- Wohnsituation, Haushaltszusammensetzung, Betreuernetzwerk
- Beschäftigung, Bildung, finanzielle Belastung
- Gemeinschaftsressourcen, Transport, Technologiezugang
- Sicherheit: IPV-Screening (HARK/HITS), Missbrauch älterer Menschen/Kinder, Sturzgefahren
7. Diagnostik und Risikostratifizierung
- Point-of-care: Glukose, Urinstreifen, Hb, Schwangerschaft, Streptokokken, Grippe/COVID
- Labor: Blutbild, CMP, Lipide, HbA1c, TSH, Vit D, B12, Eisenstudien nach Indikation
- Bildgebung: geleitet von klinischem Verdacht (Choosing Wisely-Prinzipien)
- Risikoscores: ASCVD, CHA2DS2-VASc, FRAX, CURB-65, Wells usw.
8. Synthese und Pflegeplanung
- Problemliste: Aktiv, gelöst, Risikofaktoren
- Diagnosen: Medizinisch (ICD-10) + Pflege (NANDA-I)
- Ziele: SMART (Spezifisch, Messbar, Erreichbar, Relevant, Zeitgebunden)
- Interventionen: Evidenzbasiert, patientenzentriert, interdisziplinär
- Nachsorge: Zeitplan, Parameter, Warnsignale für Rückkehr
Dokumentation
Strukturierte, zeitnahe, genaue, patientenzentrierte Sprache. Unterstützt Kontinuität, Abrechnung, Qualität, rechtlichen Schutz.
Anpassung nach Setting
- Primärversorgung: Umfassend, präventiv, langfristig
- Akut/Notaufnahme: Gezielt, schnell, lebensbedrohliche Zustände ausschließen
- Spezialfach: System-tief, krankheitsspezifisch
- Hauskrankenpflege: Umwelt, funktional, Betreuer-Fokus
Beurteilung ist keine Checkliste – sie ist ein kognitiver Prozess der Hypothesengenerierung, Datenerfassung und klinischen Denkens.
