Medicare APC verstehen: Krankenhausabrechnung erklärt

APC steht für Medicare's ambulatory payment classification. Krankenhäuser verwenden Medicare APC-Codes, um die Bundesregierung für Krankenhausleistungen abzurechnen, die Medicare- und Medicaid-Patienten erbracht werden. Jeder Gegenstand, jede Maschine oder jedes Verfahren, das zur Versorgung eines Medicare- oder Medicaid-Patienten verwendet wird, hat einen spezialisierten Code, der vom Krankenhaus während des Abrechnungsprozesses eingereicht wird.

Geschichte

• Medizinische Abrechnungscodes gibt es seit 1965, als Präsident Lyndon B. Johnson das Medicare/Medicaid-Programm in Gesetz umwandelte. Die Bundesregierung entwickelte 2000 das Medicare Outpatient Prospective Payment System (OPPS), das das APC-System einführte, um die Höhe der Erstattung zu regulieren, die Krankenhäusern für ihre Leistungen gewährt wird. Die größte gesetzgeberische Änderung des Programms erfolgte 2003, als Präsident George W. Bush den Medicare Modernization Act (MMA) unterzeichnete.

Nutzung

• Nur die Abrechnung für Medicare und Medicaid verwendet das APC-System. Andere Versicherungsanbieter verwenden das System, das Current Procedural Terminology (CPT)-Codes genannt wird, das von der American Medical Association im Jahr 1966 entwickelt wurde. Wie ihr staatliches Pendant kommunizieren CPT-Codes der Versicherungsgesellschaft des Patienten, welche medizinischen, chirurgischen und diagnostischen Leistungen von medizinischem Personal erbracht wurden.

Krankenhausaufenthalte

• APC-Codes werden auf allen Versorgungsstufen verwendet, ob das Verfahren ambulant oder im Krankenhaus durchgeführt wird. Wenn ein Patient im Krankenhaus bleibt, ist alles, was während eines Verfahrens oder im Zimmer verwendet wird, eine abrechenbare Ausgabe. Das staatlich geförderte Medicare- oder Medicaid-Programm wird für die „Unterkunft und Verpflegung“ des Patienten für den gesamten Versorgungszeitraum in Rechnung gestellt.

APC-Code-Abrechnung

• Medizinische Kodierungsspezialisten bestimmen, welche APC-Codes im Abrechnungsprozess verwendet werden. Die ausgewählten Codes hängen von den durchgeführten Verfahren, der Größe der Einrichtung und der Komplexität des Dienstes ab. Der Kodierungsspezialist reicht den Anspruch ein, sobald er zufriedenstellend kodiert wurde.

Verfahren

• Krankenhäuser rechnen für alles ab, was vom medizinischen Personal durchgeführt wird, wie Labortests, diagnostische Tests, dauerhafte medizinische Geräte, Hospiz, Apotheke, Chirurgie, Krankenwagen, Anästhesiologie und IV-Verabreichung. Sie werden auch Medicare in Rechnung stellen, wenn ein Patient innerhalb der Einrichtung verlegt wird, beispielsweise von der Intensivstation oder der Notaufnahme in ein normales Zimmer.

Implementierung

• Krankenhäuser müssen APC-Codes verwenden, wenn sie einen Anspruch bei Medicare einreichen, aber die Höhe der Erstattung, die sie erhalten, ist nicht landesweit festgelegt. Jeder Staat reguliert die Höhe der Erstattung.

  Das US-Gesundheits- und Humanressourcenministerium regelt das Medicare APC-Programm über die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).