CMS-1500-Einreichungsführer für UnitedHealthcare & AmeriChoice Ansprüche

Einleitung

UnitedHealthcare und AmeriChoice Krankenversicherungsanbieter verwenden das Formular CMS-1500, das vom Center of Medicare and Medicaid Services bereitgestellt wird. CMS-1500-Formulare ermöglichen es Abrechnern, Patientenansprüche einzureichen, um Leistungszahlungen zu erhalten. Das Formular erfordert Informationen bezüglich des Patienten, der versicherten Person, des Krankenversicherungsanbieters und des Arztes oder Gesundheitsdienstleisters, der die Leistung erbracht hat.

Patientenabschnitt

1. Erhalten Sie Formular CMS-1500 von Ihrem Gesundheitsdienstleister, indem Sie die United States Printing Office unter 202-512-0455 kontaktieren oder unter https://www.cms.hhs.gov/CMSForms. Schreiben Sie mit dunkler Tinte den Namen, die Adresse und die Telefonnummer des Patienten in die Zeilen 2, 5 und 6. Geben Sie das Geburtsdatum in Zeile 3 zusammen mit dem Geschlecht des Patienten an.

2. Markieren Sie das entsprechende Feld in Zeile 6, das die Beziehung des Patienten zur versicherten Person darstellt: selbst, Ehepartner, Elternteil oder andere. Geben Sie den Familien- und Beschäftigungs-/Studentenstatus des Patienten in Feld 8 an.

3. Markieren Sie das Feld in Zeile 10, wenn der Behandlungsgrund auf einem Vorfall am Arbeitsplatz des Patienten, einem Autounfall oder einem anderen Unfall beruht. Geben Sie den Staat an, in dem der Vorfall oder Unfall stattgefunden hat. Lassen Sie den Patienten das Formular unterschreiben und datieren. Wenn der Patient nicht in der Lage ist zu unterschreiben, kann die Person, die das Formular ausfüllt, unterschreiben.

Versicherter-Abschnitt

1. Geben Sie die Identifikationsnummer der versicherten Person in Zeile 1a an und geben Sie an, ob der Patient die versicherte Person oder jemand anderes ist. Schreiben Sie den Namen der versicherten Person in Zeile 4 und ihre Adresse und Telefonnummer in Zeile 7.

2. Schreiben Sie die Policeninformationen der versicherten Person in Zeile 11. Dies besteht aus der Policengruppe oder der FECA-Nummer. Geben Sie das Geburtsdatum und das Geschlecht der versicherten Person in den Unterkategorien 11a und 11b an.

3. Geben Sie den Namen des Arbeitgeberplans in Zeile 11c an. Geben Sie an, ob die versicherte Person andere Krankenversicherungsleistungen hat. Vervollständigen Sie alle Informationen für einen zweiten Versicherer in Zeile 9.

4. Lassen Sie die versicherte Person das Formular unterschreiben und datieren.

Anbieter-Abschnitt

1. Schreiben Sie den Namen des überwiesenen Anbieters in Zeile 17 und dessen NPI-Nummer in Zeile 17a. Füllen Sie die Adresse und Telefonnummer des überwiesenen Anbieters in Zeile 33 aus.

2. Schreiben Sie den Namen der Einrichtung, in der die medizinische Dienstleistung erbracht wurde, in Zeile 24. Geben Sie die Daten und Arten der Leistungen in den Feldern unter Zeile 24 an.

3. Schreiben Sie die Kosten in Zeile 28.

4. Lassen Sie den Gesundheitsdienstleister das Formular unterschreiben und datieren. Geben Sie Informationen über die Einrichtung und den NPI-Code an. Der Gesundheitsdienstleister wird dann das Formular einreichen.