Einleitung
Personen, die eine Doppelberechtigung mit Tricare- und Medicare-Versicherungsleistungen haben, werden ihre Versicherungsansprüche von beiden Krankenversicherungsgesellschaften bearbeitet, um Versicherungsansprüche zu zahlen. Tricare ist ein Gesundheitsprogramm des U.S. Department of Defense Military Health System. Der Prozess der Einreichung von Ansprüchen für Tricare und Medicare wird von einem Auftragnehmer des Tricare Dual-Eligibility Fiscal Intermediary Contract (TDEFIC) bearbeitet. Die Doppelberechtigten werden für ein spezielles Programm namens Tricare for Life berechtigt, wenn sie bestimmte Anforderungen erfüllen. Begünstigte mit Doppelberechtigung, deren Ansprüche von TDEFIC bearbeitet werden, fallen laut dem Tricare Operations Manual (Stand 1. Februar 2008) in fünf Kategorien:
- Tricare-Begünstigte, die Anspruch auf Medicare-Teil A erworben haben, das 65. Lebensjahr erreicht und in Medicare-Teil B eingeschrieben sind.
- Tricare-Begünstigte, die keinen Anspruch auf Medicare-Teil A erworben haben, aber Medicare-Teil B erworben haben.
- Familienangehörige von aktiven Soldatinnen und Soldaten, die Anspruch auf Medicare haben und das 65. Lebensjahr erreicht haben.
- Andere Tricare-berechtigte Personen mit Medicare-Berechtigung aufgrund von Behinderung oder anderen von Medicare festgelegten Bedingungen, die auch in Medicare-Teil B eingeschrieben sind.
- Familienangehörige von aktiven Soldatinnen und Soldaten mit Medicare-Berechtigung aufgrund von Behinderung oder anderen von Medicare festgelegten Bedingungen.
Anspruchsprozess
- Bei Ansprüchen, bei denen Tricare und Medicare die Versicherungskosten teilen, zahlt Medicare zuerst und Tricare zahlt zweitens. Wenn eine andere Versicherungsgesellschaft beteiligt ist, zahlt Medicare immer noch zuerst, der andere Anbieter zahlt zweitens und dann zahlt Tricare, was es zu zahlen verpflichtet ist. Die Wisconsin Physicians Services (WPS) bearbeitet alle Tricare-Anspruchsabwicklungen in der Tricare West Region und Tricare for Life. International SOS Assistance Inc. hat sich seit dem 1. September 2010 mit WPS zusammengetan, um das Auslandsprogramm zu bearbeiten. PGBA LLC bearbeitet alle Ansprüche in den Regionen Nord und Süd.
Tricare for Life
- Die Tricare for Life-Versicherung gilt für Personen, die Anspruch auf Medicare-Teil A haben und Medicare-Teil B-Leistungen erwerben, mit Ausnahme von Familienangehörigen aktiver Soldatinnen und Soldaten. Die Anspruchsberechtigung für den Plan besteht aus Alter oder Behinderung, einschließlich endstadium Nierenkrankheit. Pensionierte der Streitkräfte, was pensionierte Reservemitglieder, anspruchsberechtigte Witwen und Witwer sowie anspruchsberechtigte Familienmitglieder umfasst, können Tricare for Life erhalten. Abhängige Eltern und Schwiegereltern können sich nur für Tricare Senior Pharmacy Benefits einschreiben und erhalten Militärbehandlungsleistungen nur bei verfügbaren Plätzen. Medicare zahlt zuerst bei zivilen Anspruchsabwicklungen und dann zahlt Tricare for Life die Tricare-abgedeckten Leistungen direkt an den Anbieter. Versicherte erhalten eine Medicare-Zusammenfassungsmitteilung und eine Tricare for Life-Leistungsübersicht, die detailliert beschreibt, welche Leistungen an den zivilen Anbieter gezahlt wurden.
Einschränkungen
- Wenn die Versorgung außerhalb der Vereinigten Staaten erfolgt und nicht in einem US-Gebiet, wie Amerikanisch-Samoa, Guam, den Nördlichen Marianen und den Amerikanischen Jungferninseln, wird Tricare seine Standard-Kostenteilungsrichtlinien anwenden, da es der primäre Anbieter ist. Medicare bietet keine Versorgung im Ausland. Alle Ansprüche gehen an WPS oder PGBA zur Bearbeitung, mit Ausnahme von Auslandsansprüchen, die an International SOS Assistance weitergeleitet werden sollten.
