Verständnis von HMO-Plänen: Ein umfassender Leitfaden

Eine HMO oder Health Maintenance Organization ist eine verwaltete Krankenversicherungsoption, die sich darauf konzentriert, die Gesundheitskosten für Mitglieder zu senken. HMOs umfassen Versicherungsgesellschaften, Ärzte und Krankenhäuser, die zusammenarbeiten, um wirtschaftliche medizinische Versorgung bereitzustellen. Wie der Name schon sagt, soll diese Gesundheitsversorgungsoption Menschen ermutigen, frühzeitig Versorgung zu suchen, um die Notwendigkeit einer intensiveren Versorgung später zu vermeiden.

Zweck

HMOs geben Mitgliedern Zugang zu Gesundheitsfachkräften und begrenzen gleichzeitig die Selbstkosten, die normalerweise mit medizinischer Versorgung verbunden sind. Durch die Senkung dieser Kosten suchen HMOs vorbeugende Gesundheitsversorgung zu fördern, um zukünftige medizinische Notfälle zu vermeiden.

Fakten

Mitglieder eines HMO-Plans wählen einen Hausarzt oder PCP. Der PCP ist der erste Ansprechpartner für alle medizinische Versorgung, einschließlich Grundversorgung und Krankheiten. Die Leichtigkeit und der Komfort, denselben Arzt für alle medizinischen Bedürfnisse aufzusuchen, fördert die Nutzung früher, präventiver medizinischer Versorgung.

Medizinische Versorgung

Ein HMO-Mitglied muss vor dem Besuch eines Spezialisten innerhalb des HMO-Anbieternetzwerks die Überweisung des Hausarztes erhalten. Das Netzwerk des HMOs aus Hausärzten, Spezialisten und Krankenhäusern hängt vom spezifischen Plan ab und kann stark variieren. Ein Nachteil von HMO-Plänen ist, dass medizinische Kosten, die außerhalb des Anbieternetzwerks entstehen, nicht vom HMO-Plan übernommen werden.

Kosten

Kontrollierte Selbstkosten sind der Hauptgrund, warum HMOs Menschen anziehen, die eine Krankenversicherung benötigen. Ein HMO-Plan-Mitglied zahlt eine Pauschale, egal wie viele Arztbesuche notwendig sind. Mitglieder müssen möglicherweise eine Zuzahlung für jeden Besuch bei ihrem PCP leisten. Einige verwaltete Gesundheitsversorgungsoptionen verlangen von Mitgliedern, eine Selbstbeteiligung zu zahlen, bevor die Versicherung den Rest der medizinischen Rechnung bezahlt. Die meisten HMOs verlangen keine Selbstbeteiligungen, was die Kosten für Mitglieder weiter senkt. HMOs sind verpflichtet, alle medizinischen Kosten innerhalb des Netzwerks zu übernehmen, ohne lebenslange Leistungszahlungen zu begrenzen.

Typen

Es gibt drei Haupttypen von HMOs: Staff-Modell, Gruppenmodell und Netzwerkmodell. Im Staff-Modell werden Ärzte mit einem Gehalt bezahlt und sind direkte Angestellte der HMO. Vertragsärzte arbeiten im HMO-Gebäude und betreuen nur HMO-Mitglieder. Im Gruppenmodell sind einzelne Ärzte keine direkten Angestellten der HMO; stattdessen schließt die HMO einen Vertrag mit einer Gruppe von Ärzten, und die Gruppe verteilt Zahlungen an einzelne Ärzte. Im Netzwerkmodell, der häufigsten Option, schließen HMOs Verträge mit einer vielfältigen Kombination von Arztgruppen und einzelnen Ärzten.