HMO-Versicherung verstehen: Vorteile und Funktionsweise

Nicht alle Versicherungspläne sind gleich. Manche Menschen nutzen einen bevorzugten Anbieterplan, während andere sich für eine Fee-for-Service-Vereinbarung entscheiden. Manche Menschen ziehen jedoch die Dienste einer Health Maintenance Organization (HMO) vor. Obwohl HMOs manchmal in den nationalen Medien verteufelt werden, dienen sie einem wichtigen Zweck, indem sie Kosten senken und gleichzeitig Patienten dabei helfen, eine optimale langfristige Gesundheit zu erhalten.

Geschichte

HMOs begannen in den späten 1970er Jahren als Experiment zur Kontrolle der steigenden Gesundheitskosten. Ein traditioneller Entschädigungsplan zahlte für von einem Anbieter abgerechnete Leistungen, was manchmal zu einem Anreiz führte, die Gebühren mehr zu erhöhen, als das Kostenwachstum erfordern würde. HMOs führten das Konzept des „Managed Care“ ein – das heißt, eine Partnerschaft zwischen einem Hausarzt, dem Patienten und dem Versicherer zu schmieden, um Kosten zu senken und Wege zu finden, um die langfristigen Gesundheitsherausforderungen eines Patienten effektiver zu behandeln.

Zweck

Der Zweck einer HMO heute ist es, kostenwirksame, beziehungsbasierte Versorgung zu bieten. Arzt und Patient gehen eine langfristige Beziehung ein, und die HMO deckt in der Regel die meisten oder alle Kosten der Vorsorgemedizin. Theoretisch ermöglicht dies dem Arzt, schneller einzugreifen, wenn sich der Gesundheitszustand eines Patienten verschlechtert, was die Prognose des Patienten für die Genesung verbessert und die Gesamtkosten des Zahlers reduziert. Darüber hinaus genehmigt oder verweigert der Versicherer die Zahlung bestimmter Gebühren von Ärzten und Krankenhäusern, wenn der Zahler der Ansicht ist, dass die Abrechnung für Leistungen erfolgt ist, die nicht medizinisch notwendig sind.

Typischer Versicherungsschutz

HMOs decken die meisten oder alle Kosten im Zusammenhang mit der routinemäßigen Vorsorgeuntersuchung (z. B. jährliche körperliche Untersuchungen oder Impfungen) und routinemäßige Arztbesuche bei Krankheiten und Verletzungen ab. Sie decken auch die Kosten für Krankenhausaufenthalte und für Facharztleistungen ab, die von dem Hausarzt des Patienten genehmigt werden.

Immer mehr HMOs engagieren sich aktiv im Krankheitsmanagement. Zum Beispiel kann ein Patient mit Diabetes nicht nur für Behandlungskosten abgedeckt sein, sondern die HMO selbst kann eine interne Krankenschwester als Fallmanagerin zuweisen, um mit Patienten zu arbeiten, die anscheinend nicht mit ihrem Behandlungsplan konform gehen, um die Gesundheit des Patienten zu schützen und die Kosten, die mit einem vermeidbaren medizinischen Ereignis wie Nierenversagen aufgrund von Insulinmangel verbunden sind, zu reduzieren.

Typische Ausschlüsse

HMOs zahlen selten für optionale kosmetische Verfahren wie Facelifts und Bauchdeckenstraffungen. Im Allgemeinen, wenn ein chirurgischer Eingriff nicht medizinisch notwendig ist, wird die HMO die Zahlung für den Eingriff verweigern.

HMOs sind eine gemischte Sache in Bezug auf psychiatrische, chiropraktische und Substanzmissbrauchsbehandlungen. Die Deckung für diese Erkrankungen wird oft mit Arbeitgebergruppen zu unterschiedlichen Sätzen ausgehandelt.

Kosten und Vorteile

Versicherungsprämien für HMOs unterscheiden sich für die meisten Arbeitgeberangebote nicht wesentlich von anderen Plänen. Allerdings wird die Selbstkosten-Erfahrung eines Patienten stark variieren, abhängig von der Art des Versicherungsplans, den sie auswählt. Eine HMO hat minimale Selbstkosten im Zusammenhang mit routinemäßiger Vorsorge. Ein bevorzugter Anbieterplan kann jedoch höhere Selbstkosten für routinemäßige Versorgung haben, aber es ist wahrscheinlicher, dass er eine breitere Palette von Erkrankungen abdeckt (einschließlich optionaler) und weniger Kosten mit Notfallversorgung außerhalb der Stadt verbunden hat.