HMO-Krankenversicherung: Vorteile & Funktionsweise

HMOs oder Health Maintenance Organizations nutzen ein Managed-Care-System, um Verbrauchern Krankenversicherungsschutz zu bieten. Bei einer HMO erhalten Abonnenten nur dann Versicherungsschutz, wenn sie einen Arzt oder anderen Fachmann innerhalb des Netzwerks der HMO, der sie angehören, aufsuchen, und benötigen in der Regel eine Überweisung von ihrem Hausarzt, bevor sie einen Facharzt aufsuchen. Obwohl einige Kunden dies als einschränkend empfinden, gibt es viele Vorteile einer HMO für Arzt und Patient gleichermaßen.

Aufsicht durch den Hausarzt

Eines der Markenzeichen einer HMO ist, dass ein Patient in der Regel einen Hausarzt (PCP) auswählt. Dies kann ein Allgemeinmediziner, ein Internist oder im Falle von Kindern ein Kinderarzt sein. Dieser Arzt dient als primärer Ansprechpartner des Patienten für jegliche medizinische Versorgung und kann in gewisser Hinsicht als „Torhüter“ angesehen werden, der unnötige Besuche bei Fachärzten verhindert. Wenn ein Patient also einen Facharzt für beispielsweise eine Hauterkrankung, eine Verdauungsbeschwerde oder ein psychisches Anliegen aufsuchen möchte, würde er zuerst einen Termin beim Hausarzt vereinbaren, um das Problem zu besprechen. Wenn der PCP zustimmt, dass ein Besuch bei einem Facharzt indiziert ist, stellt dieser Arzt dem Patienten eine Überweisung an einen Facharzt innerhalb derselben HMO aus. Für den Patienten liegt der Vorteil darin, dass er eine enge medizinische Beziehung zu seinem gewählten PCP aufbaut, der mit seinem gesamten Spektrum an medizinischen Problemen vertraut ist und einen umfassenden Blick auf die Bedürfnisse des Patienten werfen kann. Für die HMO senkt dieses System die Kosten. Und für Ärzte stellt es eine zuverlässige Versorgung mit Patientenbesuchen sicher.

Kostenkontrolle

Wenn Sie einer HMO angehören, zahlen Sie eine monatliche Prämie. Über diese Prämie hinaus zahlen Sie eine kleine Zuzahlung für Arztbesuche, unabhängig von deren Zweck (sofern sie in die Überweisungsrichtlinien passen). Daher werden Sie wahrscheinlich nicht mit unerwarteten oder enormen medizinischen Kosten konfrontiert: Ihre Selbstkosten sind vorhersehbar und variieren in der Regel nur nach der Anzahl, nicht nach der Art der Besuche und Verfahren, die Ihre medizinische Versorgung mit sich bringt.

Weniger Papierkram

Bei einer HMO ist die Verwaltung Ihrer Versorgung zentralisiert. Dies reduziert oder beseitigt die Anforderung, die bei anderen Versicherungsformen typisch ist, Anspruchsformulare für einzelne Besuche, Verfahren und Krankenhausaufenthalte einzureichen. Normalerweise erhalten Sie, wenn Sie einer HMO beitreten, eine Plastikkarte per Post, und dies ist alles, was Sie bei späteren Arztbesuchen benötigen, um den gesamten Papierkram zu erledigen.

Umfassende Leistungen

Aufgrund ihrer Kostenstruktur und der Tatsache, dass jede abgedeckte Versorgung für ihre Patienten eine feste Gebühr einbringt, haben HMOs ein starkes Interesse daran, Patienten gesund zu halten. Es ist für HMOs weitaus wirtschaftlicher, für routinemäßige Besuche und Versorgung zu bezahlen, als diese Leistungen zu verweigern und dann für schwerwiegendere Krankheiten oder Situationen aufkommen zu müssen. Daher decken die meisten HMO-Pläne eine Reihe von standardisierten Besuchen und Verfahren ab, wie Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft, jährliche Untersuchungen, Mammographien, Impfungen und häufige Besuche für Babys während des ersten Jahres.