HMO-Ablehnungen anfechten: Eine Schritt-für-Schritt-Anleitung

Wenn Ihre Health Maintenance Organization sich geweigert hat, medizinische Behandlung zu genehmigen, und Ihnen und Ihrem Hausarzt einen Ablehnungsbrief geschickt hat, bekämpfen Sie die Ablehnung mit einem Widerspruchsbrief und folgen Sie mit Telefonanrufen nach, bevor Sie andere Zahlungsoptionen prüfen.

Benötigte Dinge

• Versicherungskarte
• Leistungsübersicht (Explanation of Benefits, EOB)
• Ablehnungsbrief von der HMO

Anleitung

1. Lesen Sie Ihre EOB sorgfältig durch, die Sie normalerweise online oder in den Dokumenten finden, die Sie bei der Einschreibung in Ihren HMO-Plan erhalten haben. Fragen Sie sich, ob der Plan Ihre Erkrankung unter Ihren spezifischen Umständen abdeckt. Zum Beispiel deckt ein Plan möglicherweise nur den Verlust der Sehkraft ab, wenn er mit Diabetes zusammenhängt.

2. Wenn Sie gute Gründe zu der Annahme haben, dass die HMO Ihren Anspruch zu Unrecht abgelehnt hat, rufen Sie die 800-Nummer auf der Rückseite Ihrer Versicherungskarte an. Halten Sie die Karte bereit, damit die Mitarbeiter des Unternehmens Ihre Identität und Versicherungsdaten überprüfen können. Erklären Sie, dass Sie einen Widerspruch gegen eine abgeclaimte Forderung einreichen müssen, und fordern Sie die entsprechenden Unterlagen an.

3. Schreiben Sie einen Widerspruchsbrief, um Ihren Fall darzulegen. Erklären Sie, warum Sie glauben, dass Sie zu Unrecht die Deckung verweigert wurde. Beschaffen Sie sich medizinische Unterlagen von Ihrem Arzt, Krankenhaus oder allen Fachärzten, die empfohlen haben, dass Sie für Ihren Zustand behandelt werden. Verweisen Sie in Ihrem Brief auf diese Dokumente und senden Sie sie mit dem Brief mit. Faxen Sie Ihren Brief und die Dokumente an die Versicherungsgesellschaft für eine schnellere Antwort.

4. Rufen Sie bei der Versicherungsgesellschaft an, um nachzuhaken, und bestätigen Sie, dass sie Ihre Widerspruchsunterlagen erhalten hat. Widersprüche können mehrere Tage oder mehrere Monate dauern. Fragen Sie, wann es angemessen wäre, erneut anzurufen, um den Status Ihres Widerspruchs zu überprüfen. Wenn Sie auf einen ziemlich dringenden Eingriff warten, teilen Sie dem Unternehmen dies mit, damit es zu einer schnelleren Entscheidung kommt. Bitten Sie Ihren Hausarzt oder die Person, die Sie ursprünglich überwiesen hat, nachzuhaken.

5. Wenn die Versicherungsgesellschaft Ihren Widerspruch ablehnt, vereinbaren Sie einen Termin mit Ihrem Arzt, um andere Zahlungsmöglichkeiten zu prüfen. Zum Beispiel, wenn Ihnen die Deckung für Sehkraft verweigert wurde, prüfen Sie, ob Ihr Arbeitgeber einen Sehplan anbietet, den Sie zu Ihren Leistungen hinzufügen könnten. Fragen Sie Ihren Arzt, ob eine lokale Wohltätigkeitsorganisation kostengünstige Sehdienste anbietet oder ob Sie Anspruch auf staatliche Unterstützung haben. Ihr Arzt hat möglicherweise Ideen oder Ressourcen, die Sie nicht kennen.

6. Wenn Sie und Ihr Arzt keine Lösung finden, suchen Sie externe Hilfe. Besuchen Sie healthcareadvocates.com und patientadvocate.org, die Ihnen helfen können, komplizierte Versicherungsfragen zu meistern. Bitten Sie um Unterstützung für Ihr spezifisches Problem und teilen Sie ihnen mit, dass weder Ihre Versicherungsgesellschaft noch Ihr Arzt eine Lösung für Ihr medizinisches Problem finden können.