HMOs verstehen: Typen, Struktur und Vorteile

HMO steht für Health Maintenance Organization. Es ist ein organisierter Versicherungsplan, der von einer traditionellen Krankenversicherungsgesellschaft getrennt ist. HMO-Pläne können ziemlich strukturiert sein und erfordern oft, dass Patienten bestimmte Ärzte nutzen. Mitglieder einer HMO zahlen einen festen Betrag an das Unternehmen für den Versicherungsschutz, und die HMO zahlt dann die Ärzte, die sie entweder beschäftigt oder mit denen sie vertraglich verbunden ist.

Staff-Modell

In einem Staff-Modell beschäftigt eine HMO direkt Ärzte und Krankenschwestern, die Büros im HMO-Gebäude haben. Mitglieder können nur einen Arzt nutzen, der im HMO-Gebäude arbeitet. Dies macht die Auswahl eines Arztes für Patienten zu einem begrenzten Prozess, was positiv oder negativ sein kann. Auf der positiven Seite müssen Patienten nur ein Gebäude besuchen und müssen keinen Arzt aus einem Telefonbuch oder einer anderen zufälligen Methode auswählen. Auf der negativen Seite, wenn ein Patient bereits einen Arzt hat und dann Mitglied einer HMO wird, muss sie den Arzt wechseln. Auch wenn ein Patient mit keinem der von der HMO beschäftigten Ärzte zufrieden ist, hat sie keine anderen Möglichkeiten.

Network-Modell

Das Network-Modell ist das am häufigsten verwendete Modell von HMOs. Die HMO schließt Verträge mit unabhängigen Ärzten oder einer Gruppe von Ärzten ab, um Versicherungsschutz für ihre Mitglieder zu bieten. Indem sie Ärzten zusätzliche Patienten (HMO-Mitglieder) vermitteln, geben die Ärzte den HMOs oft besondere Preise zurück. Wie beim Staff-Modell müssen Mitglieder, die an einem Network-Modell HMO teilnehmen, Ärzte nutzen, die von der HMO genehmigt sind, auch wenn sie keine direkten Angestellten sind. Es ist möglich, dass der etablierte Arzt eines Patienten von der HMO unter Vertrag steht, sodass jemand, wenn er HMO-Mitglied wird, möglicherweise nicht den Arzt wechseln muss. Wenn ein Arzt nicht mit einer HMO zusammenarbeitet, ist das Mitgliedsmitglied nicht versichert, wenn es diesen Arzt aufsucht. Ärzte, die mit HMOs zusammenarbeiten, können auch ihre eigenen Nicht-Mitgliedspatienten behandeln.

Group-Modell

Das Group-Modell ähnelt dem Network-Modell, da eine HMO Verträge mit einer Gruppe von Ärzten abschließt, um ihre Patienten zu behandeln. Manchmal ist die Gruppe unabhängig gebildet, und manchmal hat die HMO die Gruppe gebildet. Auch wenn die HMO die Gruppe bildet, sind die teilnehmenden Ärzte keine direkten Angestellten. Sie behandeln oft auch Patienten, die keine HMO-Mitglieder sind. Die HMO zahlt der Gruppe eine Pauschalsumme, und die Gruppe entscheidet, wie sie das Geld an jeden Arzt verteilt. Wie bei den anderen HMO-Modellen dürfen Mitglieder nur Ärzte nutzen, die von der HMO genehmigt sind. Die HMO stellt ihren Mitgliedern eine Liste der Ärzte zur Verfügung, mit denen sie Verträge hat.