Verständnis von HMOs: Ein umfassender Leitfaden zu Gesundheitsorganisationen

HMOs haben sich einen wichtigen Platz bei der Versorgung von Amerikanern mit Gesundheitsleistungen erobert. Dennoch bleiben die grundlegenden Fragen, was eine HMO ausmacht (die HMO wird oft mit den von ihr betriebenen Kliniken verwechselt) und wie sie funktioniert, selbst für Menschen, die Teil einer HMO sind, ein Rätsel.

Identifikation

Health Maintenance Organizations (HMOs) sind eine Form von Managed Care Organizations. Nach ihren Bedingungen verpflichtet sich die HMO, Verbrauchern über Krankenhäuser, Kliniken, Ärzte und andere Anbieter, mit denen sie einen Vertrag hat, Krankenversicherungsschutz zu gewähren. Dies ist der Hauptunterschied zwischen einer HMO und einer traditionellen Versicherungspolice; nach den Bedingungen der HMO können nur Anbieter, die bereits zugestimmt haben, unter den Bedingungen der HMO zu arbeiten, Gesundheitsversorgung leisten.

Geschichte

HMOs oder HMO-Vorläufer haben in den Vereinigten Staaten tatsächlich eine lange Geschichte, die bis ins frühe 20. Jahrhundert zurückreicht. Sie waren jedoch nie sehr beliebt und waren stets kleine und streng lokalisierte Organisationen. All dies änderte sich, als Paul Ellwood begann, mit dem US Department of Health and Human Services an der Einführung dessen zu arbeiten, was zum HMO Act von 1973 wurde. Dieses Gesetz hatte drei wichtige Bestimmungen: 1) finanzielle Unterstützung wurde für die Planung, Gründung oder Erweiterung einer HMO bereitgestellt; 2) ausgewählte staatlich auferlegte Beschränkungen für HMOs wurden aufgehoben, wenn die HMOs bundesweit zertifiziert wurden; 3) Arbeitgeber mit 25 oder mehr Mitarbeitern waren verpflichtet, auf Anfrage bundesweit zertifizierte HMO-Optionen neben Schadenersatzversicherung anzubieten. Die dritte wichtige Bestimmung war die wichtigste, da sie den bundesweit zertifizierten HMOs den Zugang zum lukrativen Markt der arbeitgeberangebotenen Krankenversicherungspläne garantierte.

Typen

Es gibt einige grundlegende Typen von HMOs. Im Staff-Modell sind Ärzte angestellte Mitarbeiter der HMO mit Festgehalt. Das Gruppenmodell beinhaltet, dass die HMO mit einem Vermittler zusammenarbeitet, der wiederum Ärzte beschäftigt. Dies kann entweder eine „gebundene“ multispezialistische Gruppenpraxis sein, in der sowohl die Vermittlergruppe als auch die Ärzte ausschließlich für die HMO arbeiten, oder eine Independent Practice Association, in der sowohl die Gruppe als auch ihre Vertragsärzte frei sind, Patienten und Verträge außerhalb der HMO anzunehmen. Schließlich gibt es das Netzwerkmodell, das Elemente der beiden anderen Modelle kombiniert.

Missverständnisse

Es ist oft sehr schwer zu erkennen, welchem Modell eine HMO folgt, nur indem man sie ansieht, selbst wenn man Mitglied ist. Zum Beispiel wird Kaiser Permanente oft als Staff-Modell-HMO angesehen, aber es verwendet tatsächlich das „gebundene“ Gruppenmodell.

Funktion

Wenn einer Person eine HMO beitritt, ist sie oft verpflichtet, einen Hausarzt (PCP) auszuwählen oder einen zugewiesen zu bekommen. Der PCP ist der „Torwächter“ des Verbrauchers, also die Person, die ihre Bedürfnisse und ihren Zugang zu Gesundheitsversorgung bewertet. Außer in Notsituationen erfordert jeder Zugang zu Gesundheitsversorgung eine Überweisung durch den PCP.
HMOs bevorzugen oft kostengünstige präventive Medizin gegenüber kostspieligeren späteren Behandlungen und gestalten ihre Richtlinien und Verträge so, dass sie diesen Ansatz fördern. Sie überwachen auch ihre vertraglichen Gesundheitsdienstleister, um zu sehen, wer wie viel und welche Art von Versorgung bietet, mit dem Ziel, sie innerhalb der Richtlinien für die Bereitstellung von Versorgung zu halten. Einige HMOs verlangen auch, dass ihre Gesundheitsdienstleister die absolut notwendige Mindestversorgung erbringen, um Kosten zu kontrollieren und Gewinne zu sichern.