HMO-Anforderungen verstehen: Ein umfassender Leitfaden

Health Maintenance Organizations (HMO) sind Gesundheitsorganisationen, die versuchen, die Gesundheitskosten zu senken und gleichzeitig die Gesundheitsleistungen zu maximieren, die die Patienten erhalten. Diese HMOs bieten Gesundheitsdienste für Patienten, die sich Gesundheitsdienste normalerweise nicht leisten können. Diese HMOs müssen strenge Regeln befolgen, wenn sie ihre Patienten versorgen. Einige dieser Regeln sind spezifisch für ein bestimmtes Gebiet, während andere Regeln in den gesamten Vereinigten Staaten gelten.

Genehmigung durch den Bezirk

Damit eine HMO gegründet werden kann, muss die HMO die Genehmigung des Bezirks einholen, zu dem die HMO gehört. Die Anforderungen, um eine HMO zu werden, variieren von Bezirk zu Bezirk. Die Art und Weise, wie HMOs operieren können, hängt davon ab, ob die HMO Geschäfte mit Medicare- und Medicaid-Empfängern macht, daher ziehen Bezirke oft diese Faktoren in Betracht.

Grundversorgung

Die HMOs müssen auch bestimmte Kernleistungen erbringen, um den Betrieb zu dürfen. Diese Leistungen umfassen stationäre Krankenhausbehandlung, Labortests zur Diagnose von Problemen, Krebstherapien, Impfungen, Vorsorgeuntersuchungen, Diabetesdienste, psychische Gesundheitsversorgung, Physiotherapie und Hospizpflege.

Standards

Diese HMOs müssen bestimmten grundlegenden Bewertungsstandards entsprechen, die auf die von diesen HMOs erbrachten Dienstleistungen angewendet werden. Qualitative medizinische Dienstleistungen erkennen ernsthafte medizinische Zustände frühzeitig, hören auf die Bedenken der Patienten und bieten dringende Versorgung, wenn Patienten sie benötigen.

Finanzielle Angelegenheiten

Gesundheitsorganisationen müssen über einen bestimmten Betrag an Reserven, Einlagen und Nettovermögen verfügen, um HMOs zu werden. Sie sind verpflichtet, ihre Finanzinformationen zu melden, und Prüfer kommen gelegentlich vorbei, um zu bewerten, ob die HMO effizient arbeitet.

Widerspruchsverfahren

HMOs können in bestimmten Fällen medizinische Leistungen verweigern. Wenn die HMO entscheidet, dass ein Patient nicht für eine bestimmte medizinische Behandlung in Frage kommt, kann der Patient diese Entscheidung anfechten, indem er einem zweistufigen Prozess folgt. Der Patient muss zunächst innerhalb von 180 Tagen Widerspruch gegen die Entscheidung einlegen. Eine Entscheidung über den Widerspruch muss schnell getroffen werden, normalerweise innerhalb von fünf Werktagen, da die medizinischen Umstände dringend sein könnten. Wenn der Widerspruch abgelehnt wird, kann ein formellerer Widerspruch eingelegt werden, der 20 Tage dauern kann.

Unabhängiges Gesundheits-Widerspruchsprogramm

Wenn die HMO eine Entscheidung trifft, mit der das Independent Health Care Appeals Program (IHCAP) nicht einverstanden ist, kann das IHCAP eine bindende Entscheidung bezüglich der Patientenversorgung treffen. Die HMO muss der Entscheidung des IHCAP nachkommen.

Offenlegung

Versicherte Patienten müssen alle medizinischen Informationen bezüglich ihres eigenen medizinischen Zustands offengelegt bekommen. Die HMO muss dem versicherten Patienten alle Behandlungen mitteilen, die zur Lösung des medizinischen Zustands verfügbar sind.

Mutterschaft

Patienten, die eine Mutterschaftsbehandlung erhalten und sich im dritten Trimester befinden, müssen bis nach Abschluss der Nachsorge weiterhin medizinische Versorgung von der HMO erhalten. Hausärzte müssen Patienten bis zum Ende des Versorgungszeitraums weiterhin versorgen.