HMO-Probleme verstehen: Häufige Probleme & Unzufriedenheit

Health Maintenance Organization oder HMO-Pläne sind in der Regel die günstigsten vollumfassenden Krankenversicherungspläne. Die niedrigen Prämien sind das Ergebnis eines eng verwalteten Managed Care. Dieses Management der Versorgung führt oft zu Problemen und Unzufriedenheit bei den Mitgliedern des HMO-Plans und den Anbietern innerhalb des HMO-Netzwerks. Die Prinzipien des HMO-Managed Care umfassen ein Gatekeeper-Modell, Vorabgenehmigungsanforderungen, Anbieternetzwerk und eng geprüfte Entscheidungen über angeforderte und erhaltene Leistungen. Diese Praktiken tragen zwar zur Kostenkontrolle und niedrigeren Prämien bei, führen jedoch zu Problemen und dazu, dass Mitglieder alternative Pläne suchen und Anbieter aus der Netzwerkteilnahme aussteigen.

Gatekeeper/Überweisungsmodell

Das Gatekeeper-Modell ist das Markenzeichen des HMO-Plans. HMO-Pläne verlangen von ihren Mitgliedern, zuerst einen Hausarzt für alle Leistungen in Anspruch zu nehmen. Eine Überweisung muss vom Hausarzt eingeholt werden, bevor ein Facharzt aufgesucht wird. Viele HMO-Mitglieder haben ein Problem mit diesem Prozess, da sie ihn als mühsame und bürokratische Praxis empfinden, die die Zeit bis zum Facharztbesuch verlängert.

Vorabgenehmigungsanforderung

Die meisten ambulanten oder stationären Verfahren, Operationen, Krankenhausaufenthalte, Spezialmedikamente und andere Leistungen erfordern eine Vorabgenehmigung durch die HMO. Der Patient ist dafür verantwortlich, die Genehmigung vor der Inanspruchnahme dieser Leistungen einzuholen. Wenn Leistungen nicht vorab genehmigt werden, wird die Zahlung oft verweigert und der Patient ist für die Rechnung verantwortlich. Dies führt zu vielen Anspruchsproblemen sowohl von Patienten als auch von den Anbietern, die sie versorgen.

Anbieternetzwerk-Probleme

Die Teilnahme an einem HMO-Plan bedeutet, dass das Mitglied darauf beschränkt ist, Anbieter, Krankenhäuser und Apotheken innerhalb eines HMO-Netzwerks zu nutzen. Die HMO schließt Verträge mit Anbietern ab, um an ihrem Netzwerk teilzunehmen. HMO-Mitglieder können nur Anbieter innerhalb des HMO-Netzwerks aufsuchen, oder Arztbesuche außerhalb des Netzwerks und damit verbundene Leistungen werden von der Versicherungspolice nicht abgedeckt. Dies stellt ein Problem in ländlichen Gebieten dar oder wenn das Mitglied mit den Anbietern im HMO-Netzwerk nicht zufrieden ist. Darüber hinaus können Anbieter mit den typischerweise niedrigeren Netzwerk-Erstattungssätzen unzufrieden sein, die die Gebühren festlegen, die sie für jede abgerechnete Leistung erhalten.

Versorgungsverweigerung

Anfragen für medizinische Leistungen werden von einem Team klinischer Fachkräfte, die für die HMO arbeiten, eng geprüft. HMO-Mitglieder haben ein Problem damit, da sie das Gefühl haben, dass dies einen Interessenkonflikt schafft, da diese Entscheidungen zugunsten der HMO und basierend auf Dollars und nicht auf der Notwendigkeit der Versorgung voreingenommen sein könnten. Obwohl es oft einen Berufungsprozess gibt, liegen die Versorgungsentscheidungen letztlich bei der HMO oder einem Dritten, der von der HMO beauftragt wurde.