HMOs verstehen: Typen, Struktur und Funktionsweise

Eine HMO oder Health Maintenance Organization ist eine Art Krankenversicherung, die aus einer Gruppe von Gesundheitsdienstleistern besteht, die ihre Dienste für Einzelpersonen und Familien anbieten, die sich entscheiden, an ihrer Gruppe teilzunehmen. Nicht alle HMOs sind gleich. Es gibt verschiedene Arten von HMOs, jede mit ihrer eigenen Struktur und ihren eigenen Vorschriften.

Staff-Modell

Gesundheitsdienstleister in diesem Modell sind direkte Angestellte der HMO. Sie haben Büros in den Gebäuden der HMO, erhalten ein Gehalt direkt von der HMO und behandeln nur Patienten, die zur HMO gehören.

Group-Modell

In diesem Modell ist es die Gruppe und nicht die einzelnen Anbieter, die einen Vertrag mit der HMO abschließt. Die HMO zahlt die Gruppe, die wiederum entscheidet, wie sie das Geld unter ihren Mitgliedern verteilt. Anbieter innerhalb eines Group-Modells behandeln keine Patienten außerhalb der HMO.

Open-Panel-Modell

Gesundheitsdienstleister, die sowohl HMO- als auch Nicht-HMO-Patienten behandeln und ihre eigenen Büros nutzen möchten, können einen Vertrag mit einer IPA (Independent Practice Association) abschließen, die wiederum einen Vertrag mit der HMO abschließt. Die IPA erhält einen festen Betrag für jeden ihrer Patienten. Aufgrund ihrer Fähigkeit, Nicht-HMO-Patienten zu behandeln, können Sie Anbieter in einer IPA weiterhin aufsuchen, selbst wenn Sie sie ursprünglich über eine HMO behandelt haben und kein Mitglied der HMO mehr sind.

Network-Modell

Das häufig verwendete Network-Modell beinhaltet, dass eine HMO Verträge mit einer Kombination aus einzelnen Anbietern, Gruppen und IPAs abschließt, wodurch oft eine größere Auswahl an Anbietern für ihre Mitglieder entsteht als bei den anderen Modellen.