Kopfverletzung mit nicht reaktiven Pupillen: Kritisches Protokoll zur Rückenmarksimmobilisierung

Nicht reaktive (feste, erweiterte) Pupillen bei einem Kopfverletzten deuten auf schwere Hirnstammkompression oder Herniation hin – ein neurochirurgischer Notfall.

Gefährlichste Handlung

Bewegen des Halses ohne Immobilisierung. Halswirbelsäulenverletzung begleitet 5–10 % schwerer Schädel-Hirn-Traumata. Bewegung kann stabile Verletzung in vollständige Querschnittlähmung verwandeln → Quadriplegie, Atemstillstand, Tod.

Sofortige Behandlung (ATLS-Prinzipien)

1. Manuelle In-Line-Stabilisierung (MILS): Hände auf die Mastoidfortsätze, Daumen entlang des Unterkiefers – neutrale Ausrichtung aufrechterhalten. Keine Traktion anwenden.
2. Steifer Halskragen (richtig dimensioniert).
3. Vollständige Rückenmarksimmobilisierung: Lange Rückenplatte (oder Schaufeltrage), Kopfblöcke, Gurte. Hinweis: Längeres Liegen auf der Rückenplatte verursacht Dekubitus; so schnell wie möglich auf Matratze umlagern.
4. Log-Roll-Technik für jede Bewegung (Umlagern, Transfer).
5. Atemwegsmanagement: RSI mit Halsstabilisierung. Nasopharyngeale Atemwegshilfe vermeiden, wenn Basisschädelbruch vermutet wird.
6. Hyperventilation (temporär): PaCO₂ 30–35 mmHg zur Senkung des intrakraniellen Drucks bei Herniationszeichen (beidseitig feste Pupillen, Haltung).
7. Mannitol 0,5–1 g/kg oder 3 % hypertones Kochsalz.
8. Dringende neurochirurgische Konsultation + CT des Kopfes.

Tipps

• Halswirbelsäulenverletzung annehmen, bis ausgeschlossen (klinisch + bildgebend).
• Pupillen-Asymmetrie (Anisokorie) = Uncal-Herniation, bis zum Beweis des Gegenteils.
• Hypotonie (SBP <90) verdoppelt die Mortalität bei SHT – aggressiv reanimieren.
• Pupillengröße/-reaktion seriell dokumentieren.

Zeit ist Gehirn. Immobilisieren, oxygenieren, perfundieren, evakuieren.