Der Sinusknoten (SA-Knoten) ist der primäre Herzschrittmacher. Die Purkinje-Fasern sind spezialisierte Leitungswege, nicht der Schrittmacher.
Kardiale Leitungsabfolge
- SA-Knoten (Rechter Vorhof): Spontane Depolarisation (60–100 bpm) → „Sinusrhythmus.“
- Vorhofleitung: Bachmann-Bundle → linker Vorhof; Internodale Trakt → AV-Knoten.
- AV-Knoten (Interatrialseptum): Verzögerung (~120 ms) → ermöglicht Vorhofkontraktion vor Kammerkontraktion.
- His-Bündel → Bündelzweige: Rechts (→ Purkinje → RV), Links (anterior/posterior Faszikel → Purkinje → LV).
- Purkinje-Fasern: Großdurchmesserige, schnellleitende (2–4 m/s), glykogenreiche Fasern, die den Impuls schnell an den Ventrikelmyokard verteilen → synchronisierte Kontraktion.
Ersatzschrittmacher (falls SA-Knoten versagt)
| Ort | Intrinsische Rate | Klinischer Kontext |
|---|
| AV-Knoten / Junctional | 40–60 bpm | AV-Block, Betablocker/CCB-Toxizität, unterer MI |
| Bündelzweige / Purkinje | 20–40 bpm | Hochgradiger AV-Block, diffuse Leitungsstörung |
| Ventrikelmyokard | <20 bpm | Vollständiger AV-Block; Agonalrhythmus |
Warum Purkinje-Fasern nicht der primäre Schrittmacher sind
- Höhere Schwelle für Automatizität (benötigen stärkere Depolarisation).
- Überdrückungsunterdrückung: Die schnellere Rate des SA-Knotens depolarisiert sie kontinuierlich, bevor sie die Schwelle erreichen.
- Funktion = schnelle, synchrone Ventrikelaktivierung, nicht Rhythmusinitiation.
Klinische Korrelate
- SA-Knoten-Dysfunktion: Sinusbradykardie, Sinusarrest, krankter Sinusknoten → Schrittmacherindikation.
- AV-Block: Verzögerung/Block am AV-Knoten → Junctional- oder Ventrikular-Escape-Rhythmus.
- Bündelastblock: Erweitertes QRS (>120 ms); LBBB/RBBB-Muster.
- WPW / Zugangswege: Umgehung des AV-Knotens → Präexcitation (Delta-Welle).
Das Verständnis der Hierarchie leitet EKG-Interpretation, pharmakologische Entscheidungen (z. B. AV-Knoten-Blocker bei WPW vermeiden) und Gerätetherapie.
