Definition
Migräneinfarkt (MI) ist ein ischämischer Schlaganfall während eines typischen Migräneanfalls mit Aura, mit neuroimaging-Bestätigung eines Infarkts in einem relevanten Territorium, und nicht auf andere Ursachen zurückzuführen. ICHD-3-Kriterien erfordern:
- Migräneanfall mit Aura.
Ein oder mehr Aurasymptome, die >60 Minuten anhalten. | - Neuroimaging zeigt ischämischen Infarkt im entsprechenden Territorium.
- Andere Ursachen ausgeschlossen (kardioembolisch, Großgefäß, Kleingefäß, andere bestimmte/unklare).
Epidemiologie
- Extrem selten: ~0,2–0,5 % aller ischämischen Schlaganfälle; ~2–4 pro 100.000 Personenjahren.
- Vorwiegend junge Frauen (Mittelalter 30–40) mit Migräne mit Aura.
- Zirkulation posterior (Wirbelbasilar) etwas häufiger als anterior.
Pathophysiologie (hypothisiert)
- Cortical spreading depression (CSD): Prolongierte Depolarisierung → metabolischer Stress, oxidativer Schädigung, Blut-Hirn-Schranke-Disruption.
- Vasokonstriktion: CSD-induzierte Oligämie kann in vulnerablen Territorien zu Ischämie fortschreiten.
- Hyperkoagulabilität: Plattenaktivierung, erhöhtes vWF, reduziertes Protein S während Attacken.
- Endotheldysfunktion: Beeinträchtigte Vasoreaktivität, prothrombotischer Zustand.
- Gefäßanatomie: Hypoplastische Wirbel-/Basilararterie, PFO (paradoxale Embolie).
Klinische Präsentation
- Aurasymptome (visuell, sensorisch, sprachlich), die nicht innerhalb des typischen 60-Minuten-Fensters zurückgehen.
- Neue fokalen Defizite (Hemiparese, Ataxie, Dysarthrie, Gesichtsfeldausfall) zusammen mit der Aura.
- Kopfschmerz kann weniger prominent sein als das neurologische Defizit.
Diagnose
- Notfall-MRT Gehirn (DWI/FLAIR) – Goldstandard für akuten Infarkt.
- MRA/CTA – Gefäßbildgebung.
- Kardiologisches Workup (Echo, Holter, PFO-Abklärung).
- Hyperkoagulationspanel (insbesondere bei unprovoziert).
- Mimiken ausschließen: MELAS, CADASIL, mitochondriale Störungen, Vaskulitis.
Akutmanagement
- IV-Thrombolyse (Alteplase/Tenecteplase): Wenn innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn und keine Kontraindikationen. Nutzen überwiegt wahrscheinlich das theoretische Blutungsrisiko durch CSD.
- Mechanische Thrombektomie: Bei Großgefäßverschluss (LVO).
- Vermeiden: Triptane, Ergotamine, Vasokonstriktorien.
- Antiplättchen/Antikoagulation pro Schlaganfallätiologie (Aspirin, DOAC bei kardioembolisch).
- Aufnahme auf Stroke Unit; Neurologe + Kopfschmerzspezialist gemeinsam betreuen.
Sekundärprävention
- Hocheffektive Migräneprophylaxe (CGRP-mAb, Topiramat, Betablocker), um Aura-Häufigkeit zu reduzieren.
- Aggressive Kontrolle vaskulärer Risikofaktoren (Blutdruck, Lipide, Glukose, Rauchen).
- Östrogenvermeidung (bei Aura).
- Antiplättchentherapie (Aspirin 81 mg täglich) wird oft langfristig empfohlen.
- PFO-Verschluss erwägen bei rezidivierendem kryptogenem Schlaganfall + PFO (gemäß RESPECT/CLOSE-Kriterien).
Prognose
Im Allgemeinen günstig bei kleinem Infarkt; höheres Rezidivrisiko als Allgemeinbevölkerung. Langfristige multidisziplinäre Nachsorge unerlässlich.
