Diagnose der Herzinsuffizienz: Wesentliche Tests und diagnostischer Algorithmus

Die Diagnose der Herzinsuffizienz (HI) erfordert die Integration von klinischer Darstellung, Biomarkern, Bildgebung und Funktionstests. Kein einzelner Test ist definitiv.

1. Klinische Beurteilung (Fundament)

• Anamnese: Dyspnoe (belastungsabhängig → Orthopnoe → paroxysmale nächtliche Dyspnoe), Müdigkeit, Ödeme, Gewichtszunahme, reduzierte Belastbarkeit, Risikofaktoren (Hypertonie, KHK, DM, Klappenvitium, Kardiomyopathie, Chemo/Strahlung).
• Untersuchung: Erhöhter JVP, S3-Galopp, Rasselgeräusche, periphere Ödeme, Hepatomegalie, Aszites, verschobener PMI, Tachykardie, Hypotonie (fortgeschritten).

2. Biomarker

• BNP / NT-proBNP: Goldstandard zum Ausschluss. BNP <100 pg/mL / NT-proBNP <300 pg/mL (altersadjustierte Cutoffs) macht HI unwahrscheinlich. Erhöht = stützt Diagnose, korreliert mit Schwere. Falsch ↑: Niereninsuffizienz, Alter, Vorhofflimmern, Sepsis, Lungenembolie. Falsch ↓: Adipositas, akutes Lungenödem, frühe systolische Insuffizienz.
• Basislabore: Blutbild (Anämie), BMP (Nieren, Elektrolyte), Leberwerte (kongestive Hepatopathie), TSH, Eisenstudien, HbA1c, Lipide, Troponin (bei akut), Urin-Albumin.

3. Echokardiographie (Eckpfeiler)

• LVEF-Klassifikation: HFrEF (≤40 %), HFmrEF (41–49 %), HFpEF (≥50 %).
• Strukturell: Kammergrößen, Wandstärke, Klappenfunktion, Perikarderguss.
• Diastolische Beurteilung: E/e′, LA-Volumenindex, TR-Geschwindigkeit, septaler e′ – entscheidend für HFpEF.
• RV-Funktion: TAPSE, S′, FAC – prognostisch.

4. EKG

Rhythmus (Vorhofflimmern häufig), QRS-Dauer (CRT-Kandidatur bei >150 ms LBBB), Spannung (LVH), Ischämie/Infarktzeichen, niedrige Spannung (Erguss/Infiltration).

5. Thoraxröntgen

Kardiomegalie (CTR >0,5), Kephalisierung, Kerley-B-Linien, alveoläres Ödem, Pleuraergüsse. Geringe Sensitivität für chronische HI.

6. Belastungstest

• Belastung (Laufband/Fahrrad) + Bildgebung (Echo/Nuklear), wenn möglich.
• Pharmakologisch (Dobutamin, Regadenoson, Dipyridamol), wenn nicht möglich.
• Beurteilt: Ischämie-Ätiologie, funktionelle Kapazität, Chronotropkompetenz, hämodynamische Reaktion.

7. Fortgeschrittene Bildgebung (selektiv)

• Kardiale MRT: Goldstandard Volumen/EF, Gewebecharakterisierung (LGE für Narbe/Infiltration, T1/T2-Mapping für Ödeme/Fibrose/Amylidose/Eisen).
• Koronar-CTA / invasive Angiographie: Wenn ischämische Ätiologie vermutet.
• Amyloid-Bildgebung (PYP-Scan): Wenn infiltrierende Kardiomyopathie vermutet.

8. Invasive Hämodynamik (Rechtsherzkatheter)

Definitiv für HFpEF, Lungenhochdruck, komplexe kongenitale Herzfehler, Transplantationsbewertung. Misst: RA, RV, PA, PCWP, CO, PVR, TPG.

Diagnostischer Algorithmus (vereinfacht)

1. Symptome + Zeichen → BNP/NT-proBNP
2. Wenn erhöht → Echo (EF, Struktur, diastolisch)
3. Nach EF klassifizieren → Ätiologie-Abklärung (ischämisch, hypertonisch, klappenseitig, kardiomyopathisch, infiltrierend usw.)
4. GDMT (leitliniengerechte medikamentöse Therapie) nach Phänotyp steuern.

Frühe, genaue Diagnose ermöglicht lebensrettende GDMT (ARNI, Betablocker, MRA, SGLT2i für HFrEF; SGLT2i, Diuretika, Komorbiditätskontrolle für HFpEF).