Koronararterien-CT-Berichte verstehen und erstellen: Ein Leitfaden

Ein kardialer CT-Bericht ist darauf ausgelegt, die Ergebnisse eines kardialen CT-Scans eines Patienten an alle interessierten Parteien zu berichten, von ihrem Hausarzt bis hin zu einem Kardiologen. Aufgrund des zunehmenden Drucks, Radiologieberichte systematischer und weniger subjektiv zu gestalten, hat die Society of Cardiovascular Computed Tomography die „SCCT Guidelines for the Interpretation and Reporting of Coronary Computed Tomographic Angiography (CCTA)“ entwickelt. In diesen Richtlinien bietet der SCCT Vorschläge dazu, was in jeden CCTA-Bericht aufgenommen werden sollte.

Was Sie benötigen

• Medizingeschichte des Patienten
• Klinische Daten zum durchgeführten CT
• Details zur Ausstattung des diagnostischen Labors/Krankenhauses
• Details zu den CCTA-Protokollen des diagnostischen Labors/Krankenhauses
• Bilder vom CT-Scan (Film, digital, Papier)
• Eine Kopie der SCCT-Stenosenschwere-Klassifikation
• Eine Kopie des SCCT-axialen Koronar-Segmentierungsmodells
• Ein Computer
• Ein leeres standardisiertes Berichtsformular (Papier oder digitale Vorlage auf dem Computer) (optional)
• 2 Kopien Ihres Endberichts, eine für die Akten, eine für den überweisenden Arzt
• Kopien aller Folgekorrespondenz mit dem überweisenden Arzt

Anleitung

1. Geben Sie die klinischen Daten in den Bericht ein. Notieren Sie Folgendes: Datum; Patient Name; Geburtsdatum; Geschlecht; überweisender Arzt; Körpergröße und Gewicht des Patienten; Symptome; Risikofaktoren; relevante vorherige diagnostische Tests; Grund für die Durchführung der CCTA.

2. Schreiben Sie anschließend die Verfahrensdaten auf. Beschreiben Sie die durchgeführten Tests (z.B. CCTA, Calcium-Scoring usw.). Geben Sie die Details zum Gerätetyp und zur Akquisitionsgating-Methode an, sowie zur Röhrenspannung und Dosismodulation, falls verwendet. Geben Sie die Rekonstruktions-Scheibendicke an. Notieren Sie alle während des Tests verabreichten Medikamente, wie Kontrastmittel, Betablocker, Nitroglycerin usw., sowie den Grund der Verabreichung und die Reaktion des Patienten während der CCTA.

3. Fügen Sie dem Bericht einen Abschnitt mit dem Titel „Schlüsselergebnisse“ hinzu. Diese sollten die technische Qualität und die Gesamtqualität der Bilder sowie das Vorhandensein und die Art von Artefakten und eventuelle Auswirkungen auf Ihre Interpretation umfassen. Geben Sie eventuelle Koronanomalien an, die Sie gefunden haben, sowie alle nicht interpretierbaren/zugänglichen Bereiche. Falls gesehen, geben Sie die Stenose-Lokalisation, Schwere, Plaque-Typ und Ausmaß an. Verwenden Sie die SCCT-Stenosenschwere-Klassifikationstabelle, um Ihre Ergebnisse zu beschreiben. Verwenden Sie das SCCT-axiale Koronar-Segmentierungsmodell, um Ihre Ergebnisse ebenfalls zu beschreiben.

4. Geben Sie alle anderen wichtigen Ergebnisse während der CCTA an, wie Anomalien der Herzkammern; Größe und Volumen der linken Herzkammer; Volumen des linken Vorhofs; Größe und Volumen der rechten Herzkammer; sowie die Dicke und Bewegung der Wand der linken Herzkammer. Notieren Sie alle Anomalien des Perikards, nicht-koronärer Gefäße, Lungenvenen oder Lungengewebe. Geben Sie die Ejektionsfraktion der linken Herzkammer an, falls sie während der CCTA aufgezeichnet wurde. Melden Sie alle Anomalien der Klappen, wie abnormale Aorten- und Mitralklappenverkalkung.

5. Notieren Sie Ihre Eindrücke und Schlussfolgerungen, indem Sie die Schlüsselergebnisse des Berichts zusammenfassen. Geben Sie Ihre Gesamtbewertung der CCTA-Ergebnisse ab. Fassen Sie die abnormen nicht-koronären kardialen Ergebnisse, abnormen nicht-kardialen Ergebnisse und die nicht-koronäre kardiale Interpretation zusammen. Geben Sie jede Korrelation zu vorherigen kardialen Studien an, wie Bestätigung oder Ausschluss von Stenose oder Blockade. Geben Sie Ihre klinischen Empfehlungen basierend auf den Ergebnissen ab.

6. Drucken Sie zwei Kopien des Berichts aus und senden Sie eine an den überweisenden Arzt. Bewahren Sie eine Aufzeichnung jeder Kommunikation mit ihm auf.