Schrittmacher und implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs) sind kardiale implantierbare elektronische Geräte (CIEDs), die Herzrhythmusstörungen behandeln. Während beide elektrische Therapie liefern, unterscheiden sich ihre Indikationen, Mechanismen und Fähigkeiten fundamental.
Schrittmacher
Funktion
Liefert elektrische Reize, um Bradykardie zu verhindern. Fühlt intrinsische Aktivität; stimuliert nur, wenn die Herzfrequenz unter die programmierte untere Frequenzgrenze fällt.
Typen
- Einkammersystem (VVI/R): Nur ventrikuläre Stimulation/Sinneswahrnehmung. Indikationen: chronisches Vorhofflimmern mit langsamer ventrikulärer Antwort, Sinusknotendysfunktion mit intakter AV-Leitung (selten).
- Zweikammersystem (DDD/R): Vorhof- + ventrikuläre Stimulation/Sinneswahrnehmung. Erhält AV-Synchronie. Indikationen: Sinusknotendysfunktion, AV-Block (häufigste).
- Biventrikulär (CRT-P): Fügt linksventrikuläre Elektrode (Koronarsinus) für kardiale Resynchronisationstherapie hinzu. Indikationen: HFrEF (LVEF ≤35 %), LBBB, QRS ≥150 ms, NYHA II-IV unter GDMT.
- Elektrodelos (Micra, Aveir): Selbstständige ventrikuläre Kapsel; keine Elektroden. Nur VVI/R. Für ausgewählte Patienten (vaskuläre Zugangsprobleme, Infektionsrisiko).
Indikationen (ACC/AHA/HRS-Leitlinien)
- Symptomatische Bradykardie (Synkope, Müdigkeit, Belastungsintoleranz) aufgrund von Sinusknotendysfunktion oder AV-Block
- Asymptomatischer hochgradiger AV-Block (Mobitz II, 3°), Pausen >3 Sekunden
- Chronotrope Inkompetenz
- Persistierende Bradyarrhythmie nach Herzchirurgie
- Neuromuskuläre Erkrankungen mit Leitungsstörung
Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD)
Funktion
Erkennt und beendet ventrikuläre Tachykardien (VT/VF) durch hochenergetische Schocks (Defibrillation) oder schnelle Stimulation (antitachykardische Stimulation - ATP). Alle modernen ICDs umfassen vollständige Schrittmacherfunktionalität (Bradykardie-Backup, CRT-D).
Typen
- Transvenöses ICD: RV-Elektrode (Schockspule + Pace/Sense), ± RA-Elektrode, ± LV-Elektrode (CRT-D). Standard.
- Subkutanes ICD (S-ICD): Keine intravaskulären Elektroden. Pulsgenerator + Elektrode entlang der linken Parasternallinie. Fühlt/Schockt nur; keine Stimulation (außer post-schock Backup). Für Patienten ohne Stimulationsindikation oder venöse Zugangsprobleme.
- CRT-D: Biventrikuläres ICD für HFrEF + VT/VF-Indikation.
Indikationen (Primär- vs. Sekundärprävention)
- Sekundärprävention (Klasse I): Überlebter Herzstillstand (VF/VT), spontane anhaltende VT, Synkope mit induzierbarer VT/VF bei EP-Studie.
- Primärprävention (Klasse I):
- Ischämische Kardiomyopathie: LVEF ≤35 %, NYHA II-III, ≥40 Tage post-MI, ≥90 Tage post-Revascularisation, unter GDMT
- Nicht-ischämische Kardiomyopathie: LVEF ≤35 %, NYHA II-III, ≥3 Monate GDMT
- Genetisch: HCM (Risikofaktoren), ARVC, LMNA, DES, PLN, FLNC, RBM20-Mutationen
- Kongenital: Reparierte TOF, Fontan, mit Risikofaktoren
Zusammenfassung der Hauptunterschiede
| Merkmal | Schrittmacher | ICD |
|---|
| Primäre Funktion | Bradykardie verhindern (Stimulation) | VT/VF beenden (Schock/ATP) |
| Energiefreisetzung | Mikrojoule (Stimulation) | Joule (Schock: 20–40 J) |
| Indikation | Bradyarrhythmien | Lebensbedrohliche Tachykardien |
| Stimulationsfähigkeit | Ja (primär) | Ja (Backup/CRT) |
| Schockfähigkeit | Nein | Ja |
| Größe | Kleiner | Größer (Kondensator, Batterie) |
| Batterielebensdauer | 8–15 Jahre | 5–10 Jahre |
| Kosten | Niedriger | Höher |
Geräteauswahl-Algorithmus
- Hat der Patient eine Indikation für ein ICD (Sekundärprävention oder Primärpräventionskriterien erfüllt)? → ICD (oder CRT-D bei HF + breiter QRS)
- Wenn keine ICD-Indikation, hat der Patient eine Bradykardie-Indikation? → Schrittmacher (DDD/R bevorzugt für AV-Synchronie; VVI bei chronischem Vorhofflimmern)
- Bei HF mit LVEF ≤35 %, LBBB, QRS ≥150 ms → CRT-P (wenn keine ICD-Indikation) oder CRT-D (wenn ICD indiziert)
- S-ICD in Betracht ziehen, wenn: kein Stimulationsbedarf, jung/aktiv, venöse Zugangsprobleme, hohes Infektionsrisiko.
- Elektrodeloses System in Betracht ziehen, wenn: nur einkammerige ventrikuläre Stimulation, hohes Infektionsrisiko, vaskuläre Obstruktion.
Gemeinsame Überlegungen
- Infektionsprävention (antibiotischer Umschlag, sorgfältige Technik)
- Fernüberwachung (alle modernen Geräte) – frühe Erkennung von Arrhythmien, Elektrodenproblemen, Batterieentladung
- MRT-kompatibel (die meisten aktuellen Geräte) – Protokollen folgen
- Lebensende: Magnet-Deaktivation (ICD-Schock), Gespräche über Behandlungsziele
Fazit
Schrittmacher behandeln „zu langsam“; ICDs behandeln „zu schnell und tödlich“. Viele Patienten qualifizieren für beides (CRT-D). Auswahl erfordert leitlinienbasierte Bewertung, gemeinsame Entscheidungsfindung und Berücksichtigung von Patientenwerten, Komorbiditäten und Anatomie. Elektrophysiologen-Konsultation ist Standard.
