Die familiäre Hypertriglyzeridämie umfasst erbliche Störungen des Triglyzeridstoffwechsels, die zu erhöhten Plasmatriglyzeriden führen. Sie beinhaltet verschiedene genetische Einheiten mit unterschiedlicher Vererbung, Schweregrad und klinischer Bedeutung.
Wichtigste genetische Formen
1. Familiäre kombinierte Hyperlipidämie (FCHL)
- Vererbung: Komplex/oligogen (kein einzelnes Gen); autosomal-dominantes Muster in Familien.
- Phänotyp: Erhöhte TG, erhöhtes LDL-C oder beides; variabler Ausdruck innerhalb der Familien. Niedriges HDL häufig.
- Genetik: Mehrere Loci (USF1, APOA5, LPL, GCKR, APOE); polygener Score trägt bei.
- Prävalenz: ~1–2 % der Bevölkerung; häufigste genetische Dyslipidämie.
- Klinik: Präkardiale ASCVD; tritt oft im Erwachsenenalter auf; verschlimmert durch Adipositas, Insulinresistenz, Alkohol.
2. Familiale Hypertriglyzeridämie (FHTG) – „Hyperlipoproteinämie Typ IV“
- Vererbung: Autosomal-dominant (unvollständige Penetranz).
- Phänotyp: Isolierte VLDL-Erhöhung (TG 200–500 mg/dL); normales LDL-C, niedrig-normaler HDL.
- Genetik: Heterozygote Varianten in LPL, APOA5, APOC2, GPIHBP1, LMF1 – reduzieren LPL-Aktivität. Polygenetischer Hintergrund häufig.
- Auslöser: Alkohol, Östrogen, schlecht eingestellter Diabetes, Adipositas, Kortikosteroide, Retinoide.
3. Monogene schwere Hypertriglyzeridämie (Chylomikronämie-Syndrom)
Autosomal-rezessiv; TG >1.000 mg/dL (oft >2.000); Pankreatitis-Risiko hoch. Tritt in der Kindheit/jungen Erwachsenenalter auf.
- LPL-Mangel: LPL Verlust-of-Funktion (häufigste Ursache).
- ApoC-II-Mangel: APOC2 LOF – LPL-Kofaktor fehlt.
- GPIHBP1-Mangel: GPIHBP1 LOF – LPL wird nicht zum Kapillarendothel transportiert.
- LMF1-Mangel: LMF1 LOF – LPL-Reifungsdefekt.
- ApoA5-Mangel: APOA5 LOF – schwere Hypertriglyzeridämie, frühe Pankreatitis.
4. Familiale Dysbetalipoproteinämie (Typ III)
- Genetik: APOE ε2/ε2-Homozygotie (notwendig, aber nicht ausreichend) + zweiter Treffer (Adipositas, Diabetes, Hypothyreose, Östrogen, Nierenerkrankung).
- Phänotyp: Erhöhtes IDL (β-VLDL) → ↑ TG und ↑ Cholesterin (etwa gleich). Palmar-Xanthome, tuberoeruptive Xanthome. Präkardiale ASCVD, periphere arterielle Verschlusskrankheit.
Diagnostisches Vorgehen
- Nüchtern-Lipidprofil (TG, TC, HDL-C, berechnetes LDL-C, non-HDL-C)
- Sekundäre Ursachen ausschließen (schlecht eingestellter Diabetes, Hypothyreose, Nephrotisches Syndrom, Medikamente, Alkohol)
- Familienanamnese + Kaskadenscreening
- Genetischer Test: Panel für LPL, APOC2, APOA5, GPIHBP1, LMF1, APOE (kommerzielle Panels verfügbar). Bestätigt Diagnose, leitet Familienscreening, informiert reproduktive Beratung.
- LPL-Aktivität (post-Heparin) – nur spezialisierte Labore.
Management
Lebensstil (kritisch für alle Formen)
- Sehr fettarme Diät (<20 % Kalorien, <10 % gesättigt) – besonders bei monogenen Formen
- Strenger Alkoholverzicht
- Einfache Zucker/Fructose einschränken
- Gewichtsoptimierung
- Glykämische Kontrolle
- Omega-3-Fettsäuren (verschreibungspflichtiges EPA/DHA oder Icosapentethyl)
Pharmakotherapie
| Erkrankung | Erstlinientherapie | Zusatz/Schwer |
|---|
| FCHL | Statin (ASCVD-Risiko-gesteuert) | Fenofibrat, Icosapentethyl, Ezetimib |
| FHTG (mäßig) | Fenofibrat, Icosapentethyl | Statin bei erhöhtem LDL-C |
| Monogen (schwer) | Sehr fettarme Diät + Fibrat + Icosapentethyl | Volanesorsen (ApoC-III-ASO – FCS), Evinacumab (ANGPTL3-Ab), Plasmaaustausch (akute Pankreatitis) |
| Typ III | Statin ± Fibrat | Unterliegenden Auslöser behandeln |
Besondere Überlegungen
- Schwangerschaft: Physiologischer TG-Anstieg (2–4×); Fibrate, Statine absetzen. Überwachen; schwere Hypertriglyzeridämie → Pankreatitis-Risiko. Omega-3 unbedenklich.
- Pädiatrie: Frühe Ernährungsberatung; genetische Bestätigung; Spezialisten-Nachsorge.
- Kaskadenscreening: Gefährdete Verwandte identifizieren; frühe Intervention verhindert Pankreatitis/ASCVD.
Prognose
Mit moderner Therapie (insbesondere Icosapentethyl, Volanesorsen bei familiärem Chylomikronämie-Syndrom) wird das Pankreatitis-Risiko dramatisch reduziert. Das ASCVD-Risiko wird mit Statinen kontrolliert. Leblange Einhaltung von Diät und Medikation ist unerlässlich. Genetische Beratung wird empfohlen.
