Bactrim (TMP-SMX) bei Streptokokkenangina: Warum es kein Antibiotikum erster Wahl ist

Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX, Bactrim/Septra) hat in-vitro-Aktivität gegen Streptococcus pyogenes, ist aber nicht als Erstlinientherapie für streptokokkale Pharyngitis empfohlen, aufgrund signifikanter Resistenz und unterlegener Eradikationsraten.

Resistenzdaten

• GAS-Resistenz gegen TMP-SMX: 15–30 % in vielen Regionen (höher in einigen Gemeinden).
• Mechanismus: Mutationen in folA (Dihydrofolatreduktase) und folP (Dihydropteroatsynthase); Effluxpumpen.
• Resistenz ist oft plasmamittelt und übertragbar.

Richtlinienposition

• IDSA / AAP / ESCMID: Penicillin/Amoxicillin = Erstlinie. TMP-SMX nicht als Alternative aufgeführt.
• Reserviert für: Dokumentierte Penicillin-Allergie (Typ I) + Cephalosporin/Clindamycin/Azithromycin-Intoleranz – mit Sensibilitätsbestätigung.

Wenn TMP-SMX verwendet wird

• Rachenkultur mit Sensibilitätstestung vor oder bei Behandlungsbeginn einholen.
• Dosis: TMP 8 mg/kg/Tag + SMX 40 mg/kg/Tag geteilt zweimal täglich × 10 Tage (pädiatrisch); DS (160/800) zweimal täglich × 10 Tage (Erwachsene).
• Überwachen auf: Ausschlag, Hyperkaliämie, Nierenfunktionsstörung, Hämatotoxizität (selten).
• Folsäure-Supplementation bei längerer Anwendung, Schwangerschaft, Mangelernährung.

Überlegene Alternativen bei Penicillin-Allergie

1. Azithromycin: 5-Tage-Kurs; Resistenz ~5–10 %.
2. Cephalexin/Cefadroxil: 10 Tage; Kreuzreaktivität 1–2 % (nicht-Typ-I-Allergie).
3. Clindamycin: 10 Tage; zuverlässig bei anaphylaktischer Allergie.
4. Benzathin-Penicillin G IM: Einzeldosis; wenn Hauttest Nicht-Allergie bestätigt (90 % der „penicillin-allergischen“ vertragen es).

Fazit

TMP-SMX ist eine suboptimale Wahl für Streptokokkenangina. Verwenden Sie empfohlene Wirkstoffe. Wenn TMP-SMX die einzige Option ist, ist Sensibilitätstestung obligatorisch.