Diabetisches Makulaödem (DME): Pathophysiologie, Diagnose und Behandlungsalgorithmus

Was ist DME?

Flüssigkeitsansammlung in der Makula (zentrale Netzhaut) aufgrund des Zusammenbruchs der Blut-Netzhaut-Schranke durch chronische Hyperglykämie. Hauptursache für Sehverlust im erwerbsfähigen Alter bei Diabetes.

Pathophysiologie

• Hyperglykämie → PKC-Aktivierung, AGEs, oxidativer Stress → Perizytverlust, Endothel-Tight-Junction-Störung.
• VEGF-A-Überexpression → vaskuläre Hyperpermeabilität → extrazelluläres Ödem.
• Entzündungszytokine (IL-6, ICAM-1) rekrutieren Leukozyten → Kapillarenverschluss → Ischämie → mehr VEGF.

Klinisches Bild

Verschwommenes / verzerrtes Zentralsehen (Metamorphopsie).
• Reduzierte Farbsättigung.
• Schwierigkeiten beim Lesen, Gesichter erkennen.
• Zentrales Skotom (spät).
• Oft asymptomatisch früh – Screening kritisch.

Diagnostische Bildgebung

• OCT (Optical Coherence Tomography): Goldstandard. Quantifiziert zentrale Subfelddicke (CST), intraretinale Zysten, subretinale Flüssigkeit, hyperreflektive Herde.
• Fluoreszenzangiografie (FA): Leckagemuster, Kapillaren-Nonperfusion.
• OCT-Angiografie: Nicht-invasiv vaskuläre Dichte, FAZ-Vergrößerung.

Klassifikation

• Zentral-involviert (CI-DME): CST ≥250–300 µm im OCT → Behandlung indiziert.
• Nicht zentral-involviert: Beobachten + Glykämie/Blutdruck/Lipide optimieren.

Behandlungsalgorithmus (2024 AAO Preferred Practice Pattern)

1. Erstlinie: Anti-VEGF-Intravitreale Injektionen
   • Aflibercept (Eylea), Ranibizumab (Lucentis), Bevacizumab (Avastin – off-label), Faricimab (Vabysmo – dual VEGF/Ang-2).
   • Beladung: monatlich ×3–6; dann Treat-and-Extend oder feste Intervalle.
2. Unvollständiges Ansprechen / CI-DME mit Vitreomakulärer Traktion:
   • Hinzu/Switch auf Kortikosteroid-Implantat: Dexamethason (Ozurdex) alle 4–6 Monate oder Fluocinolon (Iluvien) 3-Jahres.
   • Risiken: IOP-Anstieg (30–40 %), Kataraktprogression.
3. Laser-Photokoagulation:
   • Fokal/Raster-Laser bei nicht zentral-involviertem DME oder als Zusatz.
   • Subthreshold-Mikropuls-Laser – weniger Narbenbildung.
4. Vitrektomie:
   • Traktionelles DME, vitreomakuläre Traktion, Glaskörperblutung.

Systemische Optimierung (wichtige Ergänzung)

• Glykämische Kontrolle: HbA1c <7 % (individualisiert) – reduziert Progression um 30–40 %.
• Blutdruck <130/80.
• Lipidmanagement (Statin, falls indiziert).
• Rauchstopp.
• Renin-Angiotensin-System-Blocker (ACE-Hemmer/Sartan) – Nieren- und Netzhautnutzen.

Überwachungszeitplan

• OCT alle 4–8 Wochen während der Beladung; alle 8–12 Wochen Erhaltung.
• Sehschärfe (ETDRS) bei jedem Besuch.
• IOP-Kontrolle bei Steroiden.

Entstehende Therapien

• Port-Delivery-System (Ranibizumab-Nachfüllimplantat).
• Gentherapie (AAV-anti-VEGF).
• Oraler PKCβ-Inhibitor (Midostaurin-Studien).
• Topische Augentropfen (anti-VEGF, JAK-Inhibitoren) – Phase 2/3.